El derecho a la asistencia sanitaria en España dentro de territorio nacional: regulación, sistema de financiación y administraciones competentes

De: M.ª Pilar Gonzàlez de las Heras
Fecha: Diciembre 2004
Origen: Noticias Jurídicas

Desde 1.1.1999, según lo dispuesto en el Título I, Capítulo III, de la Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999 [2], y como expresa el párrafo 14 de la Exposición de Motivos de dicha norma, el Estado asumió totalmente la financiación de la asistencia sanitaria, suprimiéndose la aportación de cotizaciones sociales y produciéndose la “desvinculación total de la Sanidad y la Seguridad Social”.

Es, pues, a partir de dicha fecha que culmina la separación entre atención sanitaria y Seguridad Social, cesando el aporte de cuotas directas desde ésta y pasando a financiarse aquella íntegramente con impuestos generales que salen del bolsillo de todos los ciudadanos en las más variadas e indistintas formas impositivas con que el Estado se nutre de los fondos precisos para atender todos los servicios que ha de prestar (IVA, IRPF, IS, etc.).

No es una asistencia sanitaria gratuita para todos, como a menudo se dice, ni lo es ahora ni lo ha sido nunca, únicamente se produce una modificación de la forma de obtener el dinero de los ciudadanos para financiarla, extrayéndolo del mismo fondo para todos los residentes en España en vez de que una parte gravite sobre menos de la mitad de la población, la que trabaja, a través de cuotas directas sobre salarios aportadas por trabajadores y empresarios y otra parte gravite sobre el conjunto de los residentes en territorio nacional a través de las aportaciones del Estado con cargo a los impuestos generales.

Con la salida de la Asistencia Sanitaria del Sistema de Seguridad Social en 1.999, ya no se cotiza a la Seguridad Social por la prestación sanitaria por contigencias generales (enfermedad común o accidente no laboral), y se consiguen tres objetivos:

1. Cumplimiento de las recomendaciones de la Comisión para el Pacto de Toledo, que aconseja sacar del Sistema de Seguridad Social todas aquellas prestaciones que por ser universales, es decir, para toda la población residente en el país independientemente de su pertenencia o no al mundo laboral, deben financiarse con las aportaciones de todos los ciudadanos y no integrar los costes laborales de la población que trabaja, con el correspondiente encarecimiento injustificado de estos costes y la pérdida de competitividad de las empresas.

2. Cumplimiento de lo previsto en el art. 1 de la Ley General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril [3], que consagra el derecho a la salud y a la atención sanitaria en base el concepto de ciudadano y no de afiliación y alta al Sistema de Seguridad Social, determinando que “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional.”

3. Se sanea el Sistema de Seguridad Social con un incremento encubierto de cuotas, ya que éstas no suben, pero tampoco disminuyen, por lo que al sacar totalmente del Sistema el sostenimiento de la Asistencia Sanitaria, la parte de cotizaciones que se usaba para su pago queda sobrante y se la destina al pago del resto de las prestaciones contributivas de la Seguridad Social (pensiones, subsidios, etc.) y a integrar el futuro Fondo de Reserva.

Se consigue superhabit en el Sistema de Seguridad Social a base de quitar prestaciones que se financiaban por el mismo, pero, naturalmente, el problema no desaparece, sino que solo se traslada a otra parte de las cuentas del Estado, las que financian la Asistencia Sanitaria, y de ahí la necesidad actual de un Pacto por la Sanidad como reclama el Gobierno. Ahora el déficit lo tiene la Sanidad y no la Seguridad Social, pero haberlo, haylo.

Evolución legal y financiera de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social desde 1967 a la actualidad

La regulación de la prestación de Asistencia Sanitaria por contingencias comunes en el Sistema de Seguridad Social, se recoge hasta 1986, básicamente en las normas siguientes:

1. Cap. IV del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo.

2. Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General de la Seguridad Social.

3. Normas específicas de los Regímenes Especiales del Sistema, que remiten a la regulación del Régimen General.

Estas normas contemplan la asistencia sanitaria como una prestación contributiva de la Seguridad Social a la que se tiene derecho si se forma parte del Sistema, al que se accede en cuanto se cumplen los requisitos de afiliación y alta y en cuanto se aporta económicamente a su mantenimiento mediante cotizaciones (art. 3 del D. 2766/1967) y respecto a aquellas personas que ya no las pagan por ser perceptores de prestaciones son los principios de solidaridad interna y de reparto los que mantienen la cohesión de este concepto: hoy no pagan, pero ya pagaron y con sus cuotas se financió la prestación a todos los beneficiarios del sistema, tanto activos como pasivos.

La pertenencia al Sistema de Seguros Sociales, se apoya en el trabajo activo o sustitutivo del mismo (prestaciones por Desempleo, por Incapacidad Laboral, Pensiones, etc.) y contribución (pago previo para tener derecho), por ello las personas que, como dice la Exposición de Motivos de la Resolución de 29.12.84 de la Secretaría General para la Seguridad Social, no aportan al Sistema “mediante el ejercicio de una actividad profesional retribuida”, no tienen derecho a sus prestaciones, y el medio que utilizará el Estado para extender esa atención sanitaria a la población que no pagaba al Sistema por estar fuera del mismo, fue derivar el derecho de estas personas del de aquellas otras de las que se entendía que dependían económicamente y que sí pagaban al Sistema, creando la figura del beneficiario, que se regula en el art. 4.º del D. 2766/1967, tras regular el titular del derecho en el art. 3.º.

Esta concepción de la asistencia sanitaria se hizo insostenible conforme la sociedad demandó la universalidad de una atención tan esencial, al tiempo que el Sistema pasaba a nutrirse cada vez en mayor medida de aportaciones procedentes de los presupuestos generales del estado, disminuyendo el peso de las cotizaciones que gravaban los costes salariales y con ello la competitividad de las empresas, con lo que gana terreno la idea del derecho a la atención sanitaria por el hecho de ser ciudadano, incluso persona (extranjeros ilegales en España, según art. 12 de la L.O. 4/2000, de 11 de enero [4], modificada por L.O. 8/2000, 22 diciembre [5]), y no por la afiliación y alta en régimen contributivo alguno de la Seguridad Social. Además el aumento de la aportación estatal al sostenimiento de la prestación detrayéndolo de los impuestos generales, lleva a una conclusión desde la propia lógica de la idea de contribución para tener derecho, y es que puesto que todos los ciudadanos están pagando la asistencia sanitaria de la Seguridad Social con parte de sus impuestos, todos tienen derecho a sus prestaciones.

La evolución acabará concretándose en la Ley 14/1986, de 25 de abril, Ley General de Sanidad [3], con la que la asistencia sanitaria y el derecho a la misma cambió radicalmente. En su art. 1 consagra el derecho a la salud y a la atención sanitaria en base al concepto de ciudadano y no de afiliación y alta al Sistema de Seguridad Social. Así establece que “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional”.

Nótese que no solo habla de derecho a la salud, sino de su materialización, derecho a la atención sanitaria, y que considera como titulares de ambos derechos a todos los españoles y extranjeros, es decir, a cada ciudadano por sí mismo e individualizádamente, con el único requisito de tener su residencia en territorio nacional.

El cambio sustancial producido no ofrece duda con la mera lectura del R.D. 63/1995, de 20 de enero [6], sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, ya desde su Exposición de Motivos, donde textualmente dice:

“A) La universalidad del derecho a la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.

B) ...l a garantía de la igualdad sustancial de toda la población en cuanto a las prestaciones sanitarias y a la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en el acceso, administración y régimen de prestación de los servicios sanitarios.”

Desde el punto de vista jurídico, con la Ley General de Sanidad, la asistencia sanitaria deja de ser una prestación contributiva del Sistema de Seguridad Social para convertirse en un derecho de todos los ciudadanos residentes en España, y por tanto la pertenencia o no a aquel sistema, alta y afiliación al mismo, y por extensión, la de la persona dependiente de afiliado y en alta, desaparece. Se esté o no en alta en un régimen de Seguridad Social y se dependa o no económicamente de una persona en alta, se tiene derecho a la asistencia sanitaria y por tanto al reconocimiento administrativo de este derecho con carácter personal y propio.

Como dice el párrafo sexto de la Exposición de Motivos del R.D. 63/1995 [6]: “Precisamente, el art. 3.º.2 de la repetida Ley (Ley General de Sanidad), al introducir el transcendental principio de la universalización del derecho a la asistencia sanitaria, lo apostilla ordenando que “el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”. Esta disposición no es sino la aplicación....del derecho a la igualdad reconocido en el art. 14 de la Constitución.... correspondiendo....al Estado....condiciones básicas que garanticen dicha igualdad cuando están en juego derechos fundamentales, como ocurre en el presente caso....”

Sin embargo, económicamente la separación entre atención sanitaria y Seguridad Social no se consuma en 1986, sino que se siguen trasvasando cuotas desde el Sistema a la Sanidad hasta 1998 inclusive, con lo que la aplicación de las normas se verán lastradas por la forma de financiación, hasta tal punto que en 1994, cuando se publica un nuevo Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, R.D. Legislativo 1/1994, de 20 de junio [7], ha de realizarse todo un ejercicio de ingeniería jurídica para incluir la asistencia sanitaria como parte del Sistema de Seguridad Social, pero al mismo tiempo dejarla sin regulación dentro de la legislación refundida de dicho Sistema.

Así el art. 20 de la LGSS de 1974 pasa a convertirse en el 38 del Texto Refundido de 1994, y con ello la asistencia sanitaria forma parte de la acción protectora del Sistema de Seguridad Social, sin embargo, la regulación concreta de dicha asistencia como prestación, que se recogía en el Capítulo IV de la LGSS de 1974, precisamente donde se determinaba quienes son titulares del derecho, se excluye totalmente del Texto Refundido de 1994, dejando teóricamente subsistente el citado Capítulo IV de la LGSS de 1974. Y se dice teóricamente, porque es justamente la regulación de esta Capítulo la que ya había sido modificada por una ley posterior a la de 1974, la Ley General de Sanidad de 1986.

Al hacer la refusión de normas de Seguridad Social, el legislador se encuentra con que el contenido del Capítulo IV de la LGSS de 1974 ya no es el que figuraba en dicha ley, sino que ha sufrido una importante modificación, en especial con respecto a los titulares del derecho, por los arts. 1 y 3 de la Ley General de Sanidad. Se encuentra con que desde 1986 ya no estamos ante una prestación contributiva de Seguridad Social, y opta por no incluir la regulación de la Ley General de Sanidad en las normas refundidas del Sistema, pero, ha de salvar el escollo que supone que la Seguridad Social sigue enviando cuotas para sostener el Sistema Sanitario, por lo que opta por incluir la asistencia sanitaria en la acción protectora de la Seguridad Social, pero sin regularla como prestación del mismo.

Con este complejo entramado jurídico-financiero, al que se une la transferencia de las competencias y gestión sanitaria, a algunas de las Comunidades Autónomas (Cataluña, País Vasco, Andalucía, Galicia), pero manteniendo en la Administración estatal de la Seguridad Social el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, seguirán aplicándose para dicho reconocimiento las mismas viejas normas reglamentarias, fundamentalmente el Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, ya mencionado, e interpretaciones y resoluciones varias, sin tener en cuenta la modificación que había sufrido el Capítulo IV de la LGSS de 1974, y, por tanto, se sigue exigiendo ser afiliado y en alta al Sistema de Seguridad Social o beneficiario de un afiliado y en alta para reconocer el derecho a la atención sanitaria, cuando lo correcto hubiera sido ajustar los requisitos exigidos a lo que disponía la Ley General de Sanidad, ser español o extranjero residente, y nada más, y por supuesto prescindir de la figura del beneficiario de un titular, ya que todas las personas son reconocidas por dicha ley como titulares del derecho por sí mismos.

Lamentablemente, esta absurda situación se mantendrá hasta la actualidad y se seguirán produciendo normas que dicen extender el derecho a la asistencia sanitaria a grupos poblacionales que están excluidos de ella, como el R.D. 1088/89, de 8 de septiembre, de cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes, cuando lo que realmente están haciendo es determinar quién va a aportar el dinero para pagar la asistencia sanitaria a estos grupos, ya que la extensión la había efectuado una norma de rango superior, la Ley General de Sanidad, a traves del concepto de ciudadado. Quién aporte el dinero con que se financie esta asistencia o qué organo administrativo y cómo controle esta financiación es una cuestión que no afecta al derecho de los titulares de la misma.

Pero lo más grave, es que se efectúan interpretaciones administrativas aplicando normas fundadas en la asistencia sanitaria como prestación de Seguridad Social y, por ello, unida a los requisitos de afiliación, alta o asimilada y cotización, pero improcedentes cuando la asistencia sanitaria ha pasado a ser un derecho de todo ciudadano residente en territorio nacional, y se restringe el derecho de personas que con las viejas normas de Seguridad Social estarían fuera del Sistema, puesto que no trabajan ni cotizan, pero que tras la Ley General de Sanidad son titulares del derecho.

Así, tenemos la interpretación de la Resolución de 29 de diciembre de 1984, efectuada en 1997 por la Subdirección General de Ordenación y Asistencia Jurídica del Instituto Nacional de la Seguridad Social denegando la extensión de la asistencia sanitaria a convivente homosexual, o la sistemática denegación de asistencia sanitaria a través del R.D.1088/89 citado a religiosos no trabajadores ni perceptores de subsidios o pensiones (generalmente, religiosos o religiosas misioneros que regresan a España con más de 65 años y sin derecho a pensión). Desde 1986 ninguna de estas denegaciones tiene sentido, y, mucho menos, las elucubraciones administrativas al respecto, ya que para prestar asistencia sanitaria al convivente marital homosexual no hay necesidad de recurrir al concepto de beneficiario de la Resolución de 29.12.84, ni al requisito de afiliación, alta y cotización en el Régimen de Autónomos de los religiosos mencionados, sino aplicar lo dispuesto en la Ley General de Sanidad que ha modificado estas normas y por ello, bastará con que uno y otros residan en territorio nacional para tener derecho por sí mismos a la asistencia sanitaria.

No se aborda en este estudio las repercusiones en la exportación internacional del derecho a la asistencia sanitaria, porque el tema es muy, pero a título de ejemplo del grado de incongruencia al que se ha llegado, cuando no de neta injusticia e incluso ilegalidad, tenemos el caso de los nacionales españoles residentes en España, que son pensionistas del sistema de seguros sociales de Suiza, quienes para ser atendidos sanitariamente en España, su propio país en el que residen y para recibir la misma atención que cualquier otro residente, se les obliga a pagar un importe adicional a la Tesorería General de la Seguridad Social (Convenio Especial de A.S.) o bien a Suiza, cuando un nigeriano o un gambiano sin permiso de residencia en España, que realiza trabajos ilegales y esporádicos por los que no está en alta ni cotiza a la Seguridad Social, recibe la asistencia sanitaria financiada como todo el resto de los ciudadanos residentes en territorio nacional, es decir, con impuestos generales, impuesto estatal sobre hidrocarburos y, en algunas Autonomías, con el impuesto autonómico sobre hidrocarburos. Es decir, los ciudadanos españoles residentes en España que cobran una jubilación de Suiza, tienen que cotizar a la Seguridad Social para recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud, cuando ya nadie cotiza por ello en el pais, porque la atención sanitaria ya no es una prestación contributiva de Seguridad Social y la financiación tampoco es con cotizaciones sino con impuestos.

La consecuencia de todo esto, así como de la pérdida del derecho a la asistencia sanitaria por salir del sistema laboral, es que las Comunidades Autónomas emitirán normas propias para reconocer o mantener el derecho a la atención sanitaria de acuerdo con los requisitos de la Ley General de Sanidad, dándose la paradoja de que la Tesorería General, Servicio Común de la Administración de Seguridad Social que no del Sistema Nacional de Salud, incorpora titulares de derecho a asistencia sanitaria a través de situaciones ajenas a la regulación de la prestación y que no son reconocidas por el INSS, como, por ejemplo, la prórroga indefinida de asistencia sanitaria en Andalucía o, más recientemente, en Aragón

El número de afiliación (NAF) que identificaba a cada trabajador o perceptor de prestaciones del Sistema de Seguridad Social, se convierte en el número de usuario de Seguridad Social (NUSS), siendo NAF y NUSS al mismo tiempo cuando el usuario se ha incorporado al Sistema de Seguridad Social como cotizante, y siendo exclusivamente NUSS cuando el usuario solo es perceptor de prestaciones pero no ha cotizado nunca al Sistema (pensionista contributivo de viudedad, orfandad, favor familiares, usuario del Sistema Nacional de Salud, pensionista no contributivo, LISMI, etc.)

El colofón de este absurdo se produce cuando las personas cuyo derecho a la atención sanitaria les ha sido reconocido por la Comunidad Autónoma donde residen, pero no por el INSS, se les ocurre desplazarse a otra Comunidad, ya que esta atención sanitaria solo tiene validez dentro del territorio de la Comunidad Autónoma reconocedora y por tanto en cualquier otra Autonomía no tiene derecho a que se le preste atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, aún cuando el ciudadano en cuestión reune todos los requisitos exigidos por la Ley General de Sanidad y por ello, en todo el territorio nacional es titular del derecho a la asistencia y atención sanitaria.

Con la entrada en vigor de la Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999 [2], que desvincula totalmente Sanidad y Seguridad Social desde el punto de vista financiero, parecería que la situación descrita debió cambiar, sin embargo, no fue así. El Instituto Nacional de la Seguridad Social, entidad gestora estatal adscrita al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, siguió siendo el órgano encargado de reconocer el derecho a la asistencia sanitaria, cuando ya no es una prestación de Seguridad Social ni siquiera parcialmente en el aspecto financiero y cuando la administración y gestión del Sistema Sanitario ya estaban transferidas a parte de las Comunidades Autónomas (Andalucía, Canarias, Cataluña, Galicia, Navarra, Pais Vasco, Valencia).

Pero, incluso, tras la transferencia de la Sanidad en 2002 a todas las administraciones autónomas, desapareciendo el Instituto Nacional de la Salud (entidad gestora de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social desde 1978, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, que nunca tuvo la competencia de reconocimiento del derecho a la prestación que administraba), seguirá en manos del INSS el reconocimiento de ese derecho que ni forma parte de sus presupuestos ni gestiona, cuya normativa básica estatal es competencia del Ministerio de Sanidad y no del de Trabajo y la normativa de desarrollo compete a las Consejerías de Salud de cada Comunidad Autónoma y que según el art. 69 de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre [8], que modifica el art. 86.2 de la LGSS de 1994, es una prestación de naturaleza no contributiva expresamente excluida de la financiación de la Seguridad Social.

Este confuso panorama todavía se desdibuja más cuando, como medio de aportar recursos económicos al Sistema Nacional de Salud que no al Sistema de Seguridad Social porque son ya sistemas distintos y totalmente desvinculados uno de otro, se establece un nuevo impuesto indirecto sobre las gasolinas, el Impuesto sobre las Ventas Minoristas de determinados Hidrocarburos (art. 9 de la Ley 24/2001, de 27 de diciembre [9], de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social), que nuevamente es pagado por todos los ciudadanos sin distinción, ya que se traslada al consumo de cualquier producto vía precios.

El Estado impone 4 de las antiguas pesetas por litro de gasolina que se destinarán al sostenimiento de la Sanidad, y habilita a las Comunidades Autónomas para gravar hasta otras 4 pts. más por litro para el mismo destino o también para actuaciones medioambientales. Unicamente excluye de este nuevo impuesto a Canarias, Ceuta y Melilla.

Al día de hoy las Comunidades de Galicia, Madrid o Cataluña han hecho uso de esos recargos impositivos incrementando de forma variable, 1 cts., 2 o más, el precio del litro de los hidrocarburos.

Así, pues, en la actualidad todo ciudadano en España está pagando dos veces, como mínimo, la asistencia sanitaria, una vía impuestos generales (IRPF, IS, IP, IVA, etc.) y otra vía impuesto específico sobre las gasolinas cada vez que adquiere un producto o un servicio (4 pts. estatales), y los residente de algunas Comunidades Autónomas, aquellas en las que han recargado algunos céntimos más, la están pagando tres veces. Por ello, aún sin tener en cuenta lo dispuesto en el art. 1 de la Ley General de Sanidad, sino la vieja idea de asistencia sanitaria como prestación contributiva, parece claro que todos los ciudadanos en España tienen derecho a ella, puesto que todos la pagan, y carece de fundamento, como desgraciadamente se escucha cada vez más a menudo a nuestros políticos autonómicos y estatales, hablar de la necesidad de copago de la atención sanitaria, como si ya todos los ciudadanos no estuviesen pagando dos y tres veces dicha sanidad.

Si, además, de pagar con los impuestos generales que de todos recauda el Estado, con las 4 pts. estatales recargadas en los hidrocarburos y con los céntimos incrementados por algunas Comunidades Autónomas, pretenden que paguemos todos o algunos de los servicios total o parcialmente no habría ningún copago, sino un nuevo pago por tercera o cuarta vez de los mismos servicios por los mismos ciudadanos.

Otra cuestión es que con lo que ya pagan los ciudadanos no sea suficiente para cubrir el coste de un servicio, el sanitario, que reclama cada vez más recursos por todo un cúmulo de razones que van desde el incremento de población o el progresivo envejecimiento de la misma, hasta la incorporación de avances médicos y tecnológicos o de nuevas prestaciones demandadas por los usuarios.

Conclusiones

Descrita la situación de hecho y de derecho, cabe extraer las siguientes conclusiones:

1. La tramitación y reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud no debe realizarse por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, por cuanto ya no es prestación del Sistema ligada a los conceptos de afiliación, alta y cotización de trabajadores y empresarios, ni se sostiene financieramente con cuotas sobre bases de cotización recaudadas por la Seguridad Social

2. Las Administraciones competentes para el reconocimiento y tramitación del derecho serían las Autonómicas, que prestan el servicio y reciben del Estado la financiación precisa para la gestión de la atención sanitaria a todos los ciudadanos, complementada con su propia recaudación en aquellas Comunidades que han recargado el denominado “céntimo para la Sanidad”.

3. Eliminar del fichero de Afiliación de la Seguridad Social a todas aquellas personas que solo están incorporadas al mismo como titulares-usuarios del Sistema Nacional de Salud, puesto que la prestación de asistencia sanitaria ya no es prestación de la Seguridad Social ni se financia con sus presupuestos (art. 86.2 de la LGSS, en la redacción dada por el art. 69 de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre), y crear bajo la coordinación del Ministerio de Sanidad y Consumo, como ya prevé la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, una base de información nacional con los datos personales de todos y cada uno de los ciudadanos residentes que tienen derecho a la atención sanitaria en España según lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, refundiendo los distintos ficheros desconexos creados por cada Comunidad Autónoma para completar el de Afiliación de la Seguridad Social, que recoge titulares-usuarios del Sistema Nacional de Salud, pero no las personas que según la antigua legislación utilizan la asistencia sanitaria como beneficiarios de un titular por depender del mismo (esposa, hijos, padres, acogidos, etc.).

4. Suprimir el reconocimiento de derecho a asistencia sanitaria a través del concepto de beneficiario de un titular. La esposa, hijos, padres, etc. conviventes y dependientes económicamente de un afiliado, en alta o asimilada y cotizando al Sistema de Seguridad Social (el conocidísimo modelo P.1 expedido por el Instituto Nacional de Seguridad Social), desde la Ley General de Sanidad de 1986, sin otro requisito que ser residente en territorio nacional, son titulares del derecho a la asistencia sanitaria por sí mismos y no derivado del derecho de ninguna otra persona, por lo que deben disponer de tarjeta sanitaria individual con número identificativo propio.

5. Dejar de aplicar normas que tenían su fundamento en la atención sanitaria como prestación del Sistema de Seguridad Social ligada a cotizaciones, mucho más si con dicha aplicación se deniega un derecho básico del ciudadano en su condición de tal, cuando reúne los requisitos exigidos por la Ley General de Sanidad, residencia en territorio nacional, y cuando contribuye al sostenimiento del Sistema Nacional de Salud por partida doble o triple

6. Controlar el crecimiento desbocado de las Administraciones Sanitarias Autonómicas. Lo que los ciudadanos necesitan son profesionales que les atiendan en sus dolencias y no una maraña de Consejeros, Asesores, Directores-Gerentes, Coordinadores, Gerentes de Sector, Directores de Sector, Directores de Gestión, Directores de Área, Jefes de Servicio, Jefes de Sección, Jefes de Grupo, multiplicados por 17 Comunidades Autónomas.

7. Acabar con dos afirmaciones que, desgraciadamente, cada vez toman más fuerza y que son falsas:

   A) Que los emigrantes ilegales, se aprovechan del sistema sanitario sin contribuir de ninguna manera al mismo, puesto que si bien no pagan impuestos directos, sí pagan indirectos y, además, desde que se instalan en España y compran un pan o unas galletas, ya están aportando al sostenimiento del Sistema Nacional de Salud, ya que llevan cargado en su precio la parte correspondiente de las 4 pts. estatales, más el céntimos o céntimos en la Autonomías que lo han impuesto, que gravan el precio de los hidrocarburos precisos para la producción, transporte y distribución de dicho alimento.

   Cualquier ciudadano contribuye al sostenimiento de los servicios del Estado con aportaciones distintas, según sean sus circunstancias personales, familiares, profesionales, financieras, etc., y, por supuesto, cuando la atención sanitaria dependía de cuotas de Seguridad Social, la cotización era diferente en función de los salarios que se percibían (generalizando, a mayor salario mayor cotización) mientras que el aprovechamiento de los servicios no estaba en función de lo que se pagaba al Sistema sino de la existencia de un estado de necesidad (la falta de salud) y del número de personas dependientes del titular del derecho y cotizante. Así un trabajador que solo cotizaba al Sistema de Seguridad Social por el salario que él percibía, y del que se consideraba que dependían económicamente esposa/o y 10 hijos, se beneficiaba potencialmente del sistema sanitario de la Seguridad Social 11 veces más que un ciudadano soltero y sin hijos, ya simplemente por el número de personas que por la cuota que pagaba el trabajador podían obtener prestaciones sanitarias del Sistema. Si a esto unimos el que el trabajador soltero y sin hijos podía aportar cuotas superiores que el anterior por ser su salario mayor, los principios esenciales de ambos sistemas de financiación no difieren: solidaridad, reparto, redistribución de rentas, relativa progresividad, etc.

   A igual prestación o atención sanitaria, antes y ahora, dos ciudadanos en España, sean españoles o extranjeros, y en estos últimos sean legales o ilegales, no contribuyen con la misma cantidad de dinero, como tampoco lo hacen para la reforestación de terrenos o para la construcción de una autovía. Unos aportaban y aportan más que otros, tanto con el sistema de financiación a través de cuotas sobre los salarios, como con el sistema actual, y unos se benefician más que otros aunque éstos no sean precisamente los que han aportado más.

   B) Que los ancianos y pensionistas tampoco contribuyen al sostenimiento del Sistema Nacional de Salud, lo que es falso por las mismas razones del punto anterior, a las que se añade que éstos sí pagan impuestos directos y que sostuvieron la Asistencia Sanitaria cuando era prestación del Sistema de Seguridad Social con las cuotas que aportaron durante el tiempo en que fueron trabajadores o empresarios, permitiendo con ello que por el sistema de reparto que regía dicho Sistema otras personas pudieran beneficiarse.

8. No cambiar el problema del déficit nuevamente de lugar, ya que con ello no se soluciona, y seguirá existiendo. Así, la reciente campaña de un pretendido Seguro de Dependencia, para cubrir las necesidades de ancianos y otras personas dependientes, no modifica el hecho de que hará falta dinero para atenderlo y si para la atención sanitaria no lo hay, porque lo llamemos, por ejemplo, “atención a los dependientes” seguirá sin haberlo, y si lo que se pretende es que esta atención a los dependientes, que son personas en su mayoría con escasos recursos económicos y con grandes gastos, sea cubierta por los propios dependientes sin la solidaridad de todos los ciudadanos, lo que estaríamos haciendo es desproteger a una parte de la población que contribuye con sus impuestos generales, y con el impuesto específico sobre hidrocarburos, en su parte estatal y en, muchos casos, en su parte autonómica. Desvestir un santo para vestir a otro.

9. Poner en cuarentena la supuesta la rebaja de impuestos, ya que lo que realmente se ha hecho es cambiar la base económica y los sujetos de la misma sobre los que obtener el dinero, trasladando la presión fiscal necesaria para pagar los gastos del Estado, de los impuestos directos (IRPF, IS, IP) que gravan la capacidad económica general o un bien determinado como es el trabajo (cuotas de Seguridad Social sobre los salarios), a los indirectos que gravan el consumo de bienes y servicios en general (IVA) o de forma específica (el nuevo Impuesto sobre las Ventas Minoristas de determinados Hidrocarburos).

10. Por último, reiterar que el problema de la financiación deficitaria de la atención sanitaria no es de hoy, sino que viene ya de lejos y sigue sin resolverse, y aunque las Comunidades Autónomas se resistan a gravar los hidrocarburos con las hasta 4 pts. por litro que la Ley 24/2001 [9] les permite, la solución aboca a una verdad de Perogrullo: si los recursos económicos aportados por los presupuestos de las Administraciones responsables son insuficientes para el sostenimiento de la atención sanitaria y si se quiere mantener el nivel de prestaciones actuales y mucho más si se pretende incrementarlo, hace falta aportar más dinero, dinero que, como no crece en los árboles, necesariamente deberá venir a través de uno los dos siguientes medios o de una combinación de ambos:

    A) De los mismos ingresos que ya se obtienen en la actualidad, a través de un mayor control del gasto y mejor redistribución del efectivo.

    B) Acrecentando los ingresos de la única forma posible, aumentando la carga tributaria sobre los sujetos.

Cómo se reparta este incremento entre la población, sobre qué bases y qué denominación se le dé (¿copago?, ¿Seguro de Dependencia?), no cambiará para nada el hecho: del bolsillo de los ciudadanos residentes saldrá más dinero para pagar la Sanidad.

M.ª Pilar Gonzàlez de las Heras.
Licenciada en Derecho. Funcionaria de la Seguridad Social.

Normativa estatal analizada

1.- Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenaciòn de los servicios mèdicos en el Règimen General de la Seguridad Social.

2.- Decreto 2346/1969, de 25 de septiembre, por el que se regula el Règimen Especial del Servicio Domèstico de la Seguridad Social.

3.- Decreto 2530/1970, de 20 de agosto, regulador del Règimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autònomos de la Seguridad Social.

4.- Orden de 24.9.70 por la que se dictan normas para la aplicaciòn y desarrollo del Règimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autònomos.

5- Decreto 2123/1971, de 23 de julio, Texto Refundido del Règimen Especial Agrario

6.- Decreto 3772/1972, de 23 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General del Règimen Especial Agrario de la Seguridad Social.

7.- Decreto 298/1973, de 8 de febrero, sobre actualizaciòn del Règimen Especial para la Mineria del Carbòn de la Seguridad Social.

8.- Orden de 3.4.73, para la aplicaciòn y desarrollo del Decreto 298/1973, de 8 de febrero, sobre actualizaciòn del Règimen Especial para la Minerìa del Carbòn.

9.- Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social.

10.- Real Decreto 3325/1981, de 29 de diciembre, por el que se incorpora al Règimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autònomos de la Seguridad Social a los religiosos o religiosas de la Iglesia Catòlica.

11.- Orden de 19.4.83, por la que se dictan normas para la aplicaciòn del R.D. 3325/1981,

12.- Resoluciòn de 29.12.84, de la Secretarìa General para la Seguridad Social, por el que se posibilita la prestaciòn de asistencia sanitaria, en determinados supuestos, a las personas que convivan con el titular del derecho sin ser cónyuge, asì como a los hijos de aquéllas.

13.- Ley 14/1986, de 25 de abril, Ley General de Sanidad.

14.- Real Decreto 1088/89, de 8 de septiembre, de extensiòn de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econòmicos suficientes.

15.- Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social.

16.- Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenaciòn de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

17.- Criterio interpretativo 97/54, de la Resoluciòn de 29.12.84, efectuado por la Subdirecciòn General de Ordenaciòn y Asistencia Jurìdica del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

18.- Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 1999.

19.- Ley 54/1999, de 29 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 2000.

20.- Ley Orgànica 4/2000, de 11 de enero, modificada por Ley 8/2000, de 22 de diciembre, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integraciòn social.

21.- Ley 13/2000, de 28 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 2001

22.- Ley 21/2001, de 27 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y nueva financiaciòn de CC.AA.

23.- Ley 24/2001, de 27 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social.

Normas tranferencia competencias insalud a CC. AA.

1.- ANDALUCIA: R.D. 400/1984, 22 febrero

2.- ARAGON: R.D. 1475/2001, 27 diciembre

3.- ASTURIAS: R.D. 1471/2001, 27 diciembre

4.- BALEARES: R.D. 1478/2001, 27 diciembre

5.- CANARIAS: R.D.446/1994, 11 marzo

6.- CANTABRIA: R.D. 1472/200, 27 diciembre

7.- CASTILLA-LA MANCHA: R.D. 1476/2001, 27 diciembre

8.- CASTILLA-LEON: R.D. 1480/2001, 27 diciembre

9.- CATALUÑA: R.D. 1517/1981, 8 julio

10.- EXTREMADURA: R.D. 1477/2001, 27 diciembre

11.- GALICIA: R.D. 1679/1990, 28 diciembre

12.- LA RIOJA: R.D. 1473/2001, 27 diciembre

13.- MADRID: R.D. 1479/2001, 27 diciembre

14.- MURCIA: R.D. 1474/2001, 27 diciembre

15.- NAVARRA: R.D. 1680/1990, 28 diciembre

16.- PAIS VASCO: R.D. 1536/1987, 6 noviembre

17.- VALENCIA: R.D. 1612/1987, 27 noviembre

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