Contratos privados de saúde


Porwilliammoura- Postado em 23 novembro 2011

Autores: 
PALUDO, Diego

3 A Origem dos contratos

A idéia de contrato vem sendo moldada desde os romanos, tendo sempre como base as práticas sociais, a moral e o modelo econômico da época, assim, o contrato nasceu na realidade social (MARQUES, 2002. P. 37).

Contrato, conforme afirma Khouri (2002, p. 21) "é um negócio jurídico bilateral, em que o surgimento do vínculo obrigacional tem por base o acordo de duas ou mais vontades, acordo este que pode visar tanto à criação, modificação, ou extinção de obrigações".

[...] sem os contratos de troca econômica, especialmente os contratos de compra e venda, de empréstimos e de permuta, a sociedade atual de consumo, está, portanto, em ser o instrumento jurídico que possibilita e regulamenta o movimento de riquezas dentro da sociedade. Para as partes o contrato objetiva, fundamentalmente, uma troca de prestações, um receber e prestar recíproco [...] (MARQUES, 2002. p. 38).

Como sustentado pelos doutrinadores, o contrato é um acordo de vontades, gerador de obrigações e ações, sendo este a origem das obrigações, se encontra na declaração da vontade das partes:

A moderna concepção de contrato como acordo de vontade por meio do qual as pessoa formam um vínculo jurídico a que se prendem, se esclarece à luz as ideologia individualista dominante na época de sua cristalização e do processo econômico de consolidação do regime capitalista de produção. O contrato surge como uma categoria que serve a todos os tipos de relações entre sujeitos de direito e a qualquer pessoa independente de sua posição ou condição social (GOEMS, 2001, p. 06)

Portanto as disposições contratuais têm essência normativa, visando vincular a conduta das partes. Na totalidade, constituem verdadeiro regulamento traçado de comum acordo. É o contrato, fonte de normas jurídicas, ao lado da lei e da sentença. Na visão de Gomes (2001, p. 12), "o contrato é todo acordo de vontades destinado a constituir uma relação jurídica de natureza patrimonial e eficácia obrigacional".

Para garantir a formação dos contratos, destacam-se os seguintes princípios:

a) Autonomia da vontade

A autonomia da vontade pode ser entendida como a autogovernança das próprias vontades ou interesses, dentro de uma relação contratual. No entendimento de Fiuza (2002. p. 25) "as partes não estão obrigadas a se vincular mediante a aceitação de um determinado contrato nominal. Pelo contrário, o Direito lhes reconhece autonomia para recorrer a um contrato atípico, ou para combinar várias espécies de contrato, a fim de regular sua relação jurídica".

Para Rizzardo (2004. P. 19) "a autonomia da vontade está ligada à liberdade de contratar, que se submete, no entanto, a limites, não podendo ofender outros princípios ligados à função social do contrato".

Na concepção de Gomes (2001, p. 21), "o princípio da autonomia da vontade particulariza-se no direito contratual na liberdade de contratar".

[...] significa o poder dos indivíduos de suscitar, mediante declaração de vontade, efeitos reconhecidos e tutelados pela ordem jurídica. No exercício desse poder, toda pessoa capaz, tem aptidão para provocar o nascimento de um direito, ou obrigar-se. A produção de efeitos jurídicos pode ser determinada assim pela vontade unilateral, como pelo concurso de vontades [...] (GOMES, 2001, p. 21)

Conforme Rizzardo (2004, p. 19) "a partir de suas origens, assegurando à vontade humana a possibilidade de criar direitos e deveres, firmou-se a obrigatoriedade das convenções, equiparando-as, para as partes contratantes, a própria lei".

Desde o surgimento, passando pelo direito romano e pelas várias correntes filosóficas e jurídicas da história, o princípio da autonomia da vontade sempre foi consagrado. Por isso, é o contrato considerado como o acordo de vontades livres e soberanas, insuscetível de modificações trazidas por qualquer outra força que não derive das partes envolvidas. Induziu a tão alto grau a liberdade de pactuar, que afastou quase completamente a interferência estatal (RIZZRADO, 2004, p. 19).

É fato que, embora tenha sofrido certas restrições, a autonomia da vontade ainda possui seu devido valor, porém, sua delimitação foi necessária para sua própria adequação, dentro de um sistema normativo que não mais suportava os efeitos causados por uma deturpação da igualdade e da liberdade para contratar.

Observa-se, portanto, que o Código Civil de 2002 optou por seguir a moderna tendência jurídica de tratar a vontade contratual através da teoria normativista, ou seja, defende que os efeitos jurídicos de uma relação contratual são oriundos do próprio negócio, no qual as partes estipulam regras às quais irão se submeter. Não cabe mais à autonomia da vontade, por si só, ocupar soberanamente o teor normativo do contrato.

Segundo Rizzardo (2004, p. 19) "A partir de suas origens, assegurando à vontade humana a possibilidade de criar direitos e deveres, firmou-se a obrigatoriedade das convenções, equiparando-as, para as partes contratantes, a própria lei":

[...] passando pelo direito romano e pelas várias correntes filosóficas e jurídicas da história o principio da autonomia da vontade sempre foi consagrado. Por isso é o contrato considerado como acordo de vontades livres e soberanas, insuscetível de modificações trazidas por qualquer outra força que não derive das partes envolvidas [...] (RIZZARDO, 2004, p. 19).

O ser humano tem vontade devido a sua própria natureza insaciável, isto é, algo simplesmente inerente a sua composição mais íntima e dotada de intenso teor pessoal.

A liberdade pode ser entendida tanto no sentido de estipular o contrato (contratar ou não contratar), quanto de determinar o seu conteúdo (discussão de cláusulas contratuais). Assim, a autonomia da vontade, para Andrade (2002, p. 34) "[...] se revela na liberdade de contratar, o que significa o poder de suscitar a declaração de vontade, efeitos reconhecidos e tutelados pela ordem jurídica [...]". Desde que este ato de vontade tenha um objeto lícito, ele será capaz de criar uma relação jurídica e produzir efeitos concretos dentro desta órbita.

 

b) Liberdade e função social do contrato

Segundo Gomes (2001. P. 24) "a liberdade de contratar jamais foi ilimitada. Portanto pode-se dizer que as limitações à liberdade de contratar, inspiram-se em razão da utilidade social".

[...] sem uma margem de lucro e um clima de estabilidade no contrato firmado, o comércio não se desenvolveria e não existiria motivação para o progresso. Porém, há uma certa impraticabilidade na fixação do preço justo para todas as coisas, diante da diversidade de conceitos sobre valor e estimativa de bens. Portanto, é inderrogável a liberdade contratual [...] (RIZZARDO, 2044, p. 20).

De acordo com Rizzardo (2004, p. 20). "Assegura-se, em tese, ampla liberdade às pessoas para estipular as cláusulas que lhe interessam. Torna-se o contrato verdadeira norma jurídica, fazendo lei entre as partes".

Com o Código Civil de 2002, tal princípio passou a se subordinar à função social do contrato, pelo seu artigo 421.

[...] a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato. Tem predominância e destinação social, nem sempre prevalecendo suas estipulações ou as cláusulas abusivas e que lesem valores superiores, como o da habitação e moradia, o que trata da vida, da saúde, da formação, do respeito [...] (RIZZARDO, 2004, p. 21).

Para o mesmo autor (p. 21), a função social do contrato exprime a necessária harmonização dos interesses privativos dos contraentes com os interesses de toda a coletividade, sendo a compatibilização do princípio da liberdade com o da igualdade, portanto a liberdade é o direito de fazer tudo o que as leis permitem.

c) Obrigatoriedade dos contratos

Conforme Rizzardo (2004, p. 24), os contratos devem ser cumpridos pela mesma razão que a lei deve ser obedecida.

Ou seja, o acordo das vontades, logo depois de declaradas, tem valor de lei entre os estipulantes e impõe os mesmos preceitos coativos que esta contém. É certo que essa vontade não é mais aquela que se enquadrava na concepção filosófica da teoria clássica, quando igualou o contrato à lei, mas é a concepção moderna da autonomia da vontade, como expressão social de tudo aquilo que vem inserido na lei, conceito certo de onde se origina a fonte criadora de todos os direitos subjetivos, pelo simples acordo das vontades humanas, quando livremente manifestadas (RIZZARDO, 2004, p. 24).

Segundo Gomes (2001. P. 36), "o contrato obriga os contratantes, sejam quais forem as circunstâncias em que tenha de ser cumprido".

[...] o princípio da força obrigatória dos contratos consubstancia-se na regra de que o contrato é lei entre as partes. Tendo sido celebrado com observância de todos os pressupostos e requisitos, deve ser executado pelas partes como se suas cláusulas fossem preceitos imperativos [...] (GOMES, 2001, p. 36).

Se o conteúdo do contrato foi estipulado adequadamente, as cláusulas têm força obrigatória. O contrato torna-se intangível. Nenhuma consideração justificaria a revogação unilateral do contrato ou a alteração de suas cláusulas, que somente se permitem mediante novo concurso de vontades.

 

d) A probidade e a boa-fé

Nas afirmações de Rizzardo (2004, p. 32), são estes dois princípios básicos que orientam a formação do contrato:

[...] As partes são obrigadas a dirigir a manifestação da vontade dentro dos interesses que as levaram a se aproximarem, de forma clara e autêntica, sem o uso de subterfúgios ou intenções outras que as não expressas no instrumento formalizado. A segurança das relações jurídicas depende, em grande parte, da probidade e da boa-fé, isto é, da lealdade, da confiança recíproca, da justiça, da equivalência das prestações e contraprestações, da coerência e clarividência dos direitos e deveres. Impende que haja entre os contratantes um mínimo necessário de credibilidade, sem o qual os negócios não encontrariam ambiente propício para efetivarem [...] (RIZZARDO, 2004, p. 32).

O conjunto desses valores constitui um pressuposto gerado pela probidade e pela boa-fé, ou sinceridade das vontades, ao firmarem os direitos e obrigações. Sem os princípios, fica viciado o consentimento das partes.

Como já referia Orlando Gomes, o princípio da boa-fé diz respeito mais à interpretação: ‘Por ele se significa que o literal da linguagem não deve prevalecer sobre a intenção manifestada na declaração de vontade, ou dela inferível. Ademais, subentendem-se, no conteúdo do contrato, proposições que decorrem da natureza das obrigações contraídas, ou se impõem por força de uso regular e da própria eqüidade (apud RIZZARDO, 2004, p. 33).

De acordo com o mesmo autor (2004, p. 33), "A probidade envolve a justiça, o equilíbrio, a comutatividade das prestações, enquanto a boa-fé exige a transparência e clareza das cláusulas".

 

 

 

3.1 Os contratos de adesão

Embora conhecido na doutrina e na jurisprudência há mais tempo, o contrato de adesão recebeu, pela primeira vez no Brasil, tratamento legislativo no CDC, mais precisamente no artigo 54 e seus parágrafos.

Foi o contrato de adesão tratado em dois artigos do Projeto de Código Civil, nº 634-B, de 1975, nos quais se regula a interpretação mais favorável ao aderente, quando as cláusulas forem ambíguas ou contraditórias, bem como a nulidade de cláusula que estipule renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio, dispositivos hoje obviamente ultrapassados. (Júnior, 2002, p. 289-290).

Segundo Marques, o contrato de adesão:

"é aquele cujas cláusulas são preestabelecidas unilateralmente pelo parceiro contratual economicamente mais forte (fornecedor), isto é, sem que o outro parceiro (consumidor) possa discutir ou modificar basicamente o conteúdo do contrato escrito". (MARQUES, 2002. p. 58).

Para Gomes (2001, p. 109) "no contrato de adesão uma das partes tem de aceitar, as cláusulas estabelecidas pela outra, aderindo a uma situação contratual que se encontra definida em todos os seus termos. O consentimento manifesta-se como simples adesão a conteúdo preestabelecido da relação jurídica".

[...] a expressão contrato de adesão tem sentido mais estreito do conteúdo empregado para designar a predeterminação unilateral do conteúdo de contratos similares, neles insertas as cláusulas uniformes que não podem ser rejeitadas. Outros ainda atribuem significado ainda mais restrito, reservando-se para as relações jurídicas nas quais há imposição de cláusulas atentatórias do equilíbrio normal do contrato, por uma das partes [...] (Gomes, 2001, p. 110).

Assim, o contrato de adesão surge como necessidade de o Direito adequar-se às exigências econômicas e sociais, compatíveis com a modernidade da economia de escala, produção em série, consumo em massa, pressa do agir dos sujeitos envolvidos nas transações, deixada para trás a fase em que os contratantes se reuniam para discutir cláusula a cláusula, até formação definitiva da avença.

Ao consenso opõe-se agora a aderência, ao contrato de comum acordo, o contrato de adesão, ficando as cláusulas ao encargo unilateral de uma das partes, no caso, o fornecedor que irá estabelecê-las previamente. Trata-se de método de conclusão de contrato que subverte o modo normal de formação dos atos negociais, refletindo-se necessariamente em novos métodos de interpretação dos contratos e de manuseio de suas cláusulas.

Por outro lado, o contrato de adesão não se confunde com as chamadas cláusulas gerais do contrato, embora com elas traga traços muito íntimos. Enquanto as cláusulas gerais de contratação constituem conjunto de regras ou normas, identificadas terminologicamente como regulamentos internos, estatutos, normas de serviços, servindo de fonte para a realização das avenças, os contratos de adesão passam a ser a concretização dessas cláusulas contratuais gerais.

Segundo Almeida (2003, p. 158) "As cláusulas que limitam direito do consumidor deverão ser redigidas e impressas com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão (art. 54, § 4º, CDC)".

Ao contratar o consumidor deverá estar informado de todos os termos da avença, inclusive restrições e limitações, estipulados unilateralmente pelo fornecedor. Impõem-se assim, que as cláusulas restritivas sejam impressas com destaque, para que chamem a atenção do consumidor para o fato e permitam uma avaliação real e correta, sem induzimento a erro por falha na compreensão (ALMEIDA, 2003, p. 159).

Conforme o mesmo autor (2003, p. 159, 160) "as cláusulas abusivas, aplicáveis em todos os contratos, envolvendo relações de consumo, encontram campo fértil no âmbito dos contratos de adesão":

[...] portanto, sua maior incidência, provavelmente em decorrência da superioridade econômica do fornecedor e do fato de ser ele o estipulante unilateral das cláusulas gerais, para cuja formulação inexiste ampla discussão das partes, cabendo ao consumidor apenas a adesão [...] (ALEMIDA, 2003, p. 160).

Não basta a redação com clareza e em letras de fácil leitura. É preciso também que as cláusulas que sejam limitadoras dos direitos dos aderentes venham em destaque, chamando sua atenção para que o contratante possa recusar sua adesão, fazendo-o repensar sobre o efetivo interesse na contratação, contrabalançando melhor as estipulações que lhes são desvantajosas, podendo o destaque ocorrer de várias formas: impressos em negrito, caracteres diferentes ou de tamanho maior, assinalados em quadro, etc. Também assim flagrar-se-ia a abusividade das cláusulas que desobedecessem esse comando legislativo, já que o artigo 51 arrola exemplificativamente e não exaustivamente as cláusulas abusivas. E o abuso de direito, nas relações de consumo, é punido com a taxação de nulidade.

 

3.2 Contratos na relação de consumo

Reconhece-se o ser humano, dos séculos XX e XXI, como representantes dos direitos fundamentais de quarta geração, em que a sociedade vive com base no modelo de associativismo, caracterizado pelo consumo crescente de produtos e serviços. A Justiça não pode ficar cega à posição de força imposta na relação de consumo pelo fornecedor, em face à vulnerabilidade do consumidor.

Por se tratar de relação de consumo em massa, qualquer ato praticado pelo fornecedor que crie riscos para o indivíduo, ou uma coletividade, é expressamente repudiado pelo Código de Defesa do Consumidor, com o devido direito à reparação pelos danos sofridos, sendo estes regulamentados no art. 6º do CDC:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

II - a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações;

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

IX - (VETADO)

X - a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.

Sendo os direitos do consumidor expressos no CDC, preocuparam-se os doutrinadores com os prejuízos que poderiam vir:

Preocupado com a livre formação da vontade do consumidor e para prevenir eventuais prejuízos decorrentes da contratação, o Código instituiu regras para o contrato nas relações de consumo. Além das normas gerias (art.46 a50), tipificou e sancionou as cláusulas abusivas (art. 51), dispôs dobre crédito, financiamento, compra e venda, alienação fiduciária e consórcio (art. 52 e 53), bem como conceituou contratos de adesão e disciplinou seu regramento e controle (art. 53, c/c o art. 52, § 4º) (ALMEIDA, 2003. p. 137)

As normas adotadas pelo CDC, quanto aos contratos, tiveram por objetivo a ampla proteção do consumidor, inclusive na fase pré-contratual, bem como a fixação dos deveres para os fornecedores, buscando com isso o reequilíbrio, harmonia e a transparência das relações de consumo.

Na fase pré-contratual, desde que suficientemente precisa, a oferta vincula o fornecedor, ou seja, obriga-o a prestá-la, ou seja, à contratação e ao respectivo adimplemento. Bem por isso as características do produto ou serviço, veiculadas quando da ofertas, por informação ou publicidade, passam a integrar o contrato (CDC, art. 30) (ALMEIDA, 2003, p. 137).

 

Nesta relação de consumo o fornecedor é obrigado a dar conhecimento prévio do conteúdo do contrato ao consumidor, para que este seja informado e esteja consciente, no momento da decisão, pela contratação ou não.

De acordo com Almeida (2003. p. 137) "às cláusulas contratuais devem ser claras e compreensíveis, de modo a possibilitar ao consumidor a proteção de seu sentido e alcance".

São típicas das relações de consumo, e submetidas, portanto, às normas do CDC, as seguintes modalidades de contrato: administração de consórcio, bancários, financiamento, arrendamento mercantil, fornecimento de serviços públicos, compra e venda com ou sem alienação fiduciária, seguro, seguro-saúde (operadoras de planos privados – Lei nº 9.656/98), plano de saúde (operadoras de seguros privados de assistência à saúde – Lei nº 9.656/98) (ALMEIDA, 2003, p. 138).

 

 

3.3 Regime de Responsabilização

Conforme afirma Almeida (2003, p. 140/141), "o objetivo do CDC é o adimplemento do contrato pelas partes contratantes", portanto:

Nem mesmo a nulidade da cláusula, em princípio, tem o poder de afetar todo o conteúdo do contrato. A interpretação das cláusulas e das circunstâncias que envolveram o negócio deve ter como objetivo salvar o contrato, ou seja, permitir que se cumpra seu objetivo. Só excepcionalmente autoriza a revisão ou resolução, quando, apesar dos esforços de integração, decorrer ônus excessivo a qualquer das partes (art. 51, §2º, c/c o art. 6º, V, CDC) (ALMEIDA, 2003, p.140/141).

Estão amparados não apenas os direitos individuais, mas também os direitos ou interesses difusos e coletivos.

Em caso de não-cumprimento da oferta ou do contrato, o fornecedor pode ser compelido a fazê-lo mediante execução específica, respondendo por perdas e danos, patrimoniais e morais (CDC, arts. 6º, VI, 35, I, e 84, § 1º). O mesmo ocorre na hipótese de não-cumprimento do pré-contrato, recibos e escritos (art. 84) (ALMEIDA, 2003, p. 141).

De acordo com o mesmo autor (2004, p. 141) "os contratos, nas relações de consumo, estão sujeitos ao CDC quanto aos aspectos de existência, validade e eficácia". Ainda, o autor explica que, no entanto, podem ser invalidados ou anulados, pelas normas do direito comum, principalmente se ocorrer fraude contra credores, fraude à lei, dolo, erro, coação, simulação, etc.

Também é evidente que deve haver solidariedade dos fornecedores de planos privados de saúde, em termos de responsabilidade civil, transcrevendo-se do Código de Defesa do Consumidor, nosso diploma legal consumerista, o parágrafo único do artigo 7º: "Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo", bem como o parágrafo 1º, do artigo 25, do mesmo CDC: "Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores."

 

3.4 Contratos submetidos às regras do CDC

Conforme Almeida (2004, p. 252), "Contratos de consumo são todas aquelas relações contratuais ligando um consumidor a um profissional, fornecedor de bens e serviços".

Esta terminologia tem como mérito englobar a todos os contratos civis, mesmo mercantis, nos quais, por estar presente um dos pólos da relação um consumidor, existe um provável desequilíbrio entres os contratantes. Este desequilíbrio teria reflexos no conteúdo do contrato, daí nascendo à necessidade do direito regular estas relações contratuais de maneira a assegurar o justo equilíbrio dos direitos e obrigações das partes, harmonizando as forças do contrato através de uma regulamentação especial (MARQUES, 2002, p. 252).

 

O CDC estabelece normas de proteção e defesa ao consumidor (art. 1º, CDC) e institui em seus arts. 46 e SS, uma proteção contratual às "relações de consumo".

Para identificarmos quais são os contratos submetidos às regras do Código, é necessário ter uma visão clara do campo de aplicação desta lei, definindo quem será considerado consumidor e quem são os fornecedores de bens e serviços, incluindo ou excluindo contratos especiais, como os de trabalho, contratos administrativos, ou as técnicas especiais de contratação, aqui referidas, como os contratos de adesão e as condições gerais dos contratos (MARQUES, 2002, p. 252).

 

O art. 2º do CDC, afirma que consumidor é "toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como atividade final", portanto a definição de consumidor é o pilar que sustenta a tutela especial, concedida aos consumidores. Segundo Marques (2002. p. 253) "esta tutela só existe porque o consumidor é a parte vulnerável nas relações contratuais do mercado, como afirma o CDC em seu art. 4º, inciso I".

 

 

3.5 Contratos privados de saúde

Os contratos privados de saúde são contratos de cooperação, regulados pela lei 9.656/98 e pelo CDC, onde a solidariedade deve estar presente, não só quanto à mutualidade, mas enquanto cooperação entre os consumidores, para a manutenção dos vínculos do sistema suplementar da saúde.

Portanto, um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. ....... PARECE QUE FICOU VAGO.

A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Tal garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas, não é suficientemente eficaz para atender toda a população, devido a isso, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares, como forma de assistência complementar à saúde.

Assim surgem os Planos de Saúde Privados, onde o indivíduo assina um contrato com uma operadora e assim, se torna inscrito em determinado plano daquela empresa. Passa, através do pagamento de mensalidade, a ter a garantia de cobertura de seus gastos médicos, hospitalares e ambulatoriais que são prestados por sua Rede Assistencial.

Os planos de saúde limitam o usuário deste à utilização dos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, envolvendo os contratos de pré-pagamento e normatizado CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, órgão colegiado do Ministério da Saúde, com o auxílio da ANS que tem funções definidas na Lei 9656/98.

 

3.6 Planos de assistência a saúde e seguros de saúde

Segundo Rizzardo (2004, p. 892) "os planos de assistência a saúde se definem como sendo contrato, pelo qual o segurador se obriga a coibir a indenização por riscos ligados à hospitalização, mediante ao pagamento de prêmio em determinado número de prestações".

Conceito de Plano Privado de Assistência a Saúde:

Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência a saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (RIZZARDO, 2004, p. 896).

Na visão do mesmo autor:

Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele o indivíduo, ou segurado, fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar (Rizzardo, 2004, p. 892/893).

 

Quanto ao seguro de saúde, ressalva o mesmo autor:

[...] conhece-se o seguro-saúde, propriamente dito, constituído de um sistema de reembolso das despesas, pelo qual o segurado escolhe o médico e o serviço hospitalar de sua confiança. Depois é reembolsado até os valores preestabelecidos no contrato (Rizzardo, 2004, p. 893).

 

Ressalva também o autor que há duas formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas, com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro de saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se ali, os planos de assistência, assim os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios.

Quando as operadoras de planos de assistência a saúde:

Pessoa jurídica constituída ou a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opera produto, serviço ou contrato de Planos Privados de Assistência a Saúde (RIZZARDO, 2004, p. 896).

Ao lado do seguro de saúde, aparecem os planos de assistência a saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no respectivo tratamento médico, como para a finalidade de recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar.

Ressalva Rizzardo (2004, p. 893) que, "quando o objeto do contrato consiste na prestação de serviços médico-hospitalares, a denominação comum que se dá é convênio".