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Prontuário eletrônico
odontológico
Fernando Santiago*
*Especialista de Odontologia em Saúde
Coletiva pela UFRJ
Júlio César V.
Cardoso**
( julio@mdo.com.br )
**Graduado em Odontologia pela UFF em
1984
Fundador do site Odontologia.com.br em
1996
Professor da Faculdade de Odontologia
da UFRJ
Diretor de Informática da ABOPREV
Monica Rosa Araujo de Vries***
***Alunos do Curso de Especialização de Odontologia em Saúde Coletiva da
F.O.UFRJ
O
trabalho apresenta as formas, possibilidades e viabilidades do prontuário
eletrônico do paciente odontológico.
INTRODUÇÃO:
O advento da informática
transformou os padrões de transmissão de informações na cultura humana. Após
séculos de registros realizados em papel ou pergaminhos, o surgimento do
registro em meio magnético, com toda sua sofisticação e durabilidade, permitiu
o desenvolvimento de novos conceitos e possibilidades.
O objetivo desse
trabalho é o de apresentar as formas, possibilidades e viabilidades do
prontuário eletrônico do paciente odontológico, comparando com o trabalho
similar já existente na área médica.
CONCEITOS:
Prontuário
Eletrônico:
Significa a
transformação do registro médico / odontológico do paciente em papel para uma
versão eletrônica. Pode ser de vários tipos:
·
cadastro de pacientes (nome,
dados civis básicos, etc.)
·
registro clínico mínimo
(principais diagnósticos e tratamentos, sumarizados)
·
registro completo dos
procedimentos realizados (todas as fichas e documentos relativos ao
atendimento)
·
registro médico / odontológico
multimídia (inclui também imagens, radiografias, ECG, etc.)
Inúmeras são as
vantagens advindas da utilização do Prontuário Eletrônico, tais como a
localização imediata do registro do paciente, a possibilidade de pesquisas e de
relatórios estatísticos relativo aos atendimentos realizados, principais
doenças diagnosticadas e/ou tratamentos ou procedimentos realizados, análise do
movimento técnico administrativo das atividades realizadas, etc.
Há uma
tendência atual para registro médico na Internet e o uso de Cartões
Inteligentes (SMARTCARDS) para acesso
ao sistema, que permitem, inclusive, o armazenamento de imagens
digitalizadas.
Processamento de
Sinais:
É a transformação de
traçados fisiológicos (eletrocardiograma, EEG, movimentos da ATM, etc.) em
representações digitais, que podem ser armazenadas e processadas por
computadores comuns.
As vantagens são a
monitoração inteligente de pacientes (detecta condições anormais, ativa
alarmes), laudos de interpretação automatizados (IA), arquivamento de dados no
Registro Médico / Odontológico Computadorizado.
Processamento de
Imagens:
É a digitalização de
imagens médico-odontológicas (radiografias, ultrassons, etc.) e seu
armazenamento e processamento por computadores. Permite a transmissão
(telemedicina), acesso instantâneo em uma rede intra-hospitalar, armazenamento
em discos óticos, além da realização de processamento para melhorar a qualidade
da imagem.
PADRONIZAÇÃO
DAS INFORMAÇÕES:
A qualidade da assistência em saúde depende de inúmeros fatores. A
existência da informação sobre o paciente, com o relato longitudinal de todos
os encontros, é crítica para o processo. Para se chegar até a um estágio
técnico que permita a troca eletrônica da informação sobre o prontuário do
paciente por diferentes bases de dados existe uma longa jornada a ser
percorrida, onde as discussões sobre padrões, conjuntos mínimo de dados,
segurança, privacidade e controle de acesso, entre outras tantas, não devem ser
menosprezadas. O primeiro passo, entretanto, não deixa dúvidas: há necessidade
de se identificar corretamente o usuário do sistema de saúde. Essa
identificação é essencial para se garantir uma assistência médico-odontológica
de qualidade, maximizando os recursos existentes, principalmente no tocante aos
recursos da saúde pública.
A padronização é uma meta difícil de ser
atingida, pois até mesmo nos países que possuem números únicos de identificação
do indivíduo, como passa a ser o caso do Brasil, com o RIC - Registro de Identificação Civil, continuarão a existir
sistemas que manterão os seus sistemas
de identificação proprietários, como por exemplo, os números de prontuário dos
pacientes. Por outro lado, mesmo que exista o número único de identificação do
usuário, o paciente no momento do atendimento pode não apresentar documento que
comprove este número. No Brasil, com a implantação gradual do CARTÃO-SUS pelo
Ministério da Saúde, Projeto em andamento desde 1997, este fato tende a
acontecer com bastante freqüência. Sem contar com as outras situações de
emergência quando o paciente pode estar inconsciente e não ser capaz de
apresentar documentos ou se identificar.
A Sociedade Brasileira de Informática em
Saúde – SBIS – sediada em São Paulo, anexa a Escola Paulista de Medicina,
desenvolve intenso trabalho no sentido de desenvolver a implementação de
padrões de registros médicos no país, compatíveis com os determinados por
organismos congêneres internacionais.
Cada um desses sistemas tem suas
vantagens e desvantagens. O intuito desse tópico é o de alinhar algumas das
vantagens de cada método, afim de que se possam ser compreendidos as diferentes
peculiariedades de cada um.
PRONTUÁRIO
TRADICIONAL
|
PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO
|
|
Manuseio mais fácil; |
Recuperação das Informações; |
|
Forma livre; |
Forma
padronizada de catalogação da informação; |
|
Não exige treinamento especial; |
Armazenamento
confiável, em meio mais resistente à ação do tempo; |
|
Nunca “sai do ar”; |
As informações
podem ser acessado de qualquer parte do mundo, simultaneamente por vários
usuários. |
|
É amigável
para a maioria das pessoas, principalmente aquelas aversas as inovações
tecnológicas; |
Diferentes visões sobre os dados,
orientando a pesquisa, ensino, administração e assistência; |
Legislação:
Segundo Dra.
Marisa Rossi, Diretora da Associação Brasileira do Direito da Informática e
Telecomunicações, o prontuário do paciente e’ um documento jurídico de natureza
escrita e que tem proteção contitucional. Já foi escrito e encaminhado um
projeto para a Documentação de mídia eletrônica porem ainda não foi incluído no
Congresso.
O Conselho Federal de Medicina emitiu um Parecer
(38/97) do sobre esta matéria, cuja íntegra se encontra em ANEXO, e cujas
principais conclusões são:
1.
Inexiste exigência de
"manter arquivo escrito" no Código de Ética Médica.
2.
Mesmo que houvesse
exigência assim formulada, esta não especificaria que os arquivos deveriam
estar "escritos em papel", ficando claro, portanto, que poderiam ser
"escritos" em qualquer outro meio, inclusive eletrônico.
3.
O que importa,
defetivamente, é o sigilo das informações registradas e a sua recuperabilidade.
Sobre a segurança de armazenamento e recuperação
das informações, há dois aspectos importantes que devem ser ressaltados.
O primeiro é a
questão da recuperabilidade,
salientado no parecer do CFM. Para isto é fundamental utilizar um sistema de backup confiável, o que, por si só,
exclui o Microssoft Backup, que
acompanha o Windows, o qual notoriamente não apresenta a menor confiabilidade.
O sistema ideal de backup seria o
CD-Room, através de um CD-Room Recorder
ou, como opção, o Zip Drive. Ou ainda
a adoção de sistemas de backup em
fita magnética tipo o Colorado Backup
da Hewlett Packard ou o Seagate backup.
Uma outra opção seria manter um disco rígido escravo (slave) apenas para o backup.
A segunda questão é a da segurança, principalmente para computadores ligados em
rede. No caso de o mesmo computador ser utilizado para acesso à Internet é
importante manter o sistema livre das famigeradas backdoors tipo o Netbus
e o Back Orifice,
que permitiriam a invasão do sistema através da Internet.
Na medida em
que se desenvolvem os Prontuários Eletrônicos dos Pacientes, surgem novas
perspectivas na utilização das informações armazenadas pelo sistema, que
possibilita a adoção de um sistema de Inteligência
Artificial que passa a emitir Alertas, Lembretes , definir Guidelines,
determinar Custos e possíveis Interações medicamentosas, facilitando
a prática profissional de uma Medicina baseada
em evidências.
CONCLUSÕES
Durante a vida
uma pessoa possui inúmeros episódios que envolvem visitas a instituições
de assistência a saúde (Consultórios odontológicos, clínicas, hospitais,
unidades básicas, etc..) Cada uma destas unidades geralmente utiliza um sistema
próprio de identificação do paciente. A situação ideal seria recuperar toda a
informação relativa a saúde de uma pessoa, independente da instituição onde o
serviço foi prestado. Este é ainda um
cenário futurista porém para que um dia se consiga efetuar a troca eletrônica
de informações do prontuário do paciente há necessidade de se possuir um
conjunto mínimo de dados e serviços padronizados. Esta é a meta da Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), e visa a identificação do usuário
dos serviços de saúde, pois esta é a etapa inicial do processo sem a qual será
impossível se estabelecer o traço de continuidade nos diferentes episódios que
envolvem contatos com a área da saúde. A
partir desta padronização será possível a
jornada em direção ao prontuário eletrônico único do paciente.
1. SEGURANÇA DO PRONTUÁRIO ELETRONICO, fórum do site Doctor BBS. Catpurado no
endereço http://doctorbbs.com/forum/prontuario.htm
2. SERVIÇOS DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
DO SUS - SIU-SUS, , fórum do
site Doctor BBS. Catpurado no endereço http://doctorbbs.com/forum/prontuario.rtf
3. PARECER DO CFM SOBRE O PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO. Capturado na internet no endereço: http://200.239.45.3/cfm/espelho/Pareceres/prontuario.htm
4. SITE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFORMÁTICA EM SAÚDE – SBIS – endereço:
http://www.sbis.org.br
PRONTUÁRIO
Parecer CFM N° 23/89, aprovado em 04/08/89. A manutenção do prontuário
médico original deve ser por tempo não inferior a dez anos, a fluir da data do
último registro de atendimento do paciente. Findo o prazo, o original poderá
ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração das
informações nele contidas.
Relator: Duilton de Paola
PARECER CFM Nº 50/89, aprovado em 07/12/89. A posse e guarda das
informações constantes em prontuários médicos estão reguladas pelo art. 154 do
Código Penal e pelos art. 102 e 109 do CEM, constituindo-se em segredo médico,
não podendo ser manipulado por pessoas desobrigadas de guarda de sigilo das
informações.
Relator: Irene Abramovich
PARECER CFM Nº 16/90, aprovado em 12/07/90. Estabelece os critérios mínimos
a serem observados na elaboração de prontuários médicos.
Relator: Tarcísio de Almeida Pimentel
A matéria-objeto deste parecer é consulta da FAEPU (Fundação de
Assistência, Estudo e Pesquisa de Uberlândia), que solicitou esclarecimentos
sobre as questões seguintes:
1 – Quais são os
documentos considerados padronizados e que deverão fazer parte do prontuário
médico? No caso de não existir a padronização, essa ficaria a cargo de cada
Instituição?
2 – São considerados
documentos de Prontuário, os abaixo relacionados?
a) Ficha de
atendimento ambulatorial, clínico e odontológico;
b) Ficha de
atendimento de acidente de trabalho;
c) Exames
complementares e radiológicos avulsos: Ex. Tomografia, RX, Eletroencefalograma,
Eletrocardiograma etc.
3 – Os Prontuários
de Óbitos deverão obedecer o prazo de 10 anos do último registro para serem
substituídos por métodos modernos como o microfilme?
4 – Os documentos
gerados no Pronto-socorro deverão ser arquivados junto com o Prontuário
Médico?
A consulente informa em sua missiva que naquela Instituição os Prontuários
Médicos são unificados para Pronto-Socorro, Ambulatório e Internação. Informa,
também, que o Serviço de Arquivo Médico mantém 500.000 prontuários ativos em
seu acervo, cujo crescimento, a nível de espaço físico, é de 50 em linear/dia.
E que o objetivo da consulta é fornecer subsídios a uma Comissão daquela
Entidade, criada para racionalizar o Prontuário Médico sem perda de informação,
estabelecendo uma metodologia capaz de impossibilitar o crescimento
extraordinário da massa documental.
Para o assunto-tema desta consulta, já existe uma normatização abrangente
através da Resolução CFM n° 1331, de setembro de 1989.
Vale ressaltar que esta Resolução teve por base um detalhado e abalizado
parecer que recebeu no CFM o número 493/87, aprovado em 04 de agosto de
1989.
No parecer em foco, o Conselheiro Duilton de Paola registrou não haver
regulamentação específica quanto ao tempo de arquivamento de prontuários e cita
vários instrumentos legais que podem servir como parâmetro para determinação
deste tempo.
Teceremos alguns comentários sobre os questionamentos da Consulta, embora
tenhamos a certeza que o parecer anterior foi bem detalhado sobre o tema.
Os comentários aqui registrados são embasados em nosso entendimento sobre o
assunto que é, também, concordante com o que está expresso no Parecer nº 493/87
deste Conselho.
1 – São documentos padronizados que deverão fazer parte do
Prontuário Médico:
a) Ficha de anamnese
b) Ficha de evolução
c) Ficha de prescrição terapêutica
d) Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais
e de outros métodos diagnósticos auxiliares.
No entanto, o modelo de cada ficha pode ser definido por cada instituição.
2 – A segunda pergunta tem resposta positiva para todos os
itens, com os seguintes esclarecimentos:
a) O atendimento clínico ambulatorial de primeira vez deve
ser registrado na ficha de anamnese e os subseqüentes na ficha de evolução. O
mesmo deve ocorrer com o atendimento odontológico, sendo que para este devem
existir fichas com modelos específicos.
b) O acidente de trabalho é uma intercorrência na vida do
paciente e logo deve ser registrado no prontuário médico, na ficha de anamnese
ou de evolução e anexado ao mesmo uma via do documento legal do acidente do
trabalho.
c) Os resultados de exames laboratoriais devem ser
registrados nos prontuários médicos, pois constituem provas de confirmação do
diagnóstico e de acompanhamento terapêutico.
A positividade para a segunda questão é óbvia, pois em "M.S. - Normas
de Administração e Controle do Hospital" se define Prontuário Médico como
um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao
registro dos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente pelo
hospital.
Para a terceira questão, o nosso entendimento é que os Prontuírios de Óbito
deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, a partir da data do
último atendimento. Completado este prazo, poderá ser elaborada uma seleção dos
documentos-registros, indispensáveis à preservação da memória histórica dos
arquivos para fins científicos e jurídicos, que poderão então ser substituídos
por microfilmagem.
Este tempo de cinco anos é o suficiente, uma vez que não haverá um futuro
atendimento do paciente em óbito e o seu prontuário poderá servir somente para
a pesquisa, o ensino e os serviços de saúde pública, ou como provas documentais
à justiça.
A resposta a quarta questão também é positiva, uma vez que naquela
instituição os prontuários médicos são unificados para pronto-socorro,
ambulatório e internação; não se justifica, portanto, registrar e arquivar,
separadamente, os documentos gerados no pronto-socorro, posto que no P.S. os atendimentos
feitos devem ser registrados com anamnese; diagnóstico; resultados de exames
laboratoriais, se por ventura efetuados; terapêutica prescrita e executada, bem
como a evolução e alta.
Finalizando, por concordar integralmente com o parecer anteriormente
emitido pelo CFM de n° 123/89 sugiro que seja também enviada uma cópia do mesmo
para a entidade consulente.
Parecer CFM N° 24/90, aprovado em 11/08/90. Reafirma o princípio de sigilo
profissional sobre prontuários médicos mesmo quando solicitado pelo titular da
junta de Conciliação e Julgamento da Justiça Trabalhista.
Relator: Hércules Sidnei Pires Liberal
PARECER CFM Nº 19/91, aprovado em 11/10/91. Não é quebra de sigilo médico a
gravação de consultas em fita cassete para posterior confecção de
prontuário.
Relator: Luiz Carlos Sobania
Parecer CFM N° 03/93, aprovado em 12/02/93. A Resolução CFM 1331/89 que
trata do arquivamento de prontuários médicos não quebra o princípio da
hierarquia legal em relação à Lei 5433/68, e não inviabiliza a reprodução dos
prontuários em microfilmes no decorrer do período de 10 anos, desde que sejam
mantidos os originais.
Relator: Tarcísio de Almeida Pimentel
PARECER CFM Nº 14/93, aprovado em 16/09/93. Não há obstáculo na utilização
da informática para a elaboração de prontuários médicos, desde que seja
garantido o respeito ao sigilo profissional. Para a emissão de atestados e
receitas deve-se seguir o que estabelece os artigos 39 e 110 do CEM.
Relator: Nei Moreira da Silva
PARECER CFM Nº 02/94, aprovado em 13/01/94. O acesso ao prontuário médico,
pelo médico perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das
dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda. O médico
perito tem inclusive o direito de examinar o paciente, para confrontar o
descrito no prontuário.
Relator: Nei Moreira da Silva
PARECER CFM Nº 07/94, aprovado em 10/03/94. Não cabe a agentes de inspeção
do trabalho, mesmo que médicos, qualquer direito ético de tomar conhecimento de
assuntos referentes à saúde de trabalhadores, sem que estes, expressamente,
concordem em lhes dar conhecimento. Quanto a terem conhecimento dos registros
de atendimento de acidente de trabalho, é legitimo o pleito sendo, neste caso,
os agentes obrigados aos mesmos princípios da manutenção do sigilo
profissional.
Relator: Cláudio Balduíno Souto Franzen
PARECER CFM Nº 16/94, aprovado em 10/06/94. Conclui que não há
controvérsias nem conflito de legislação entre o Estatuto da Criança e do
Adolescente e a Resolução CEM 1331/89, sobre o tempo de arquivamento de
prontuários de crianças.
Relator: Tarcísio de Almeida Pimentel
PARECER CFM Nº 21/94, aprovado em 12/08/94. Encaminhamento de Prontuários
Médicos para auditoria do SUS.
Relator: Nei Moreira da Silva
PARECER CFM Nº 31/95, aprovado em 14/07/95.Dispõe o parecer sobre a guarda
de arquivos de médicos falecidos, pela manutenção de arquivos herdados e
pertencentes ao acesso coletivo, na forma das normas vigentes, e pela sugestão
eliminação dos arquivos particulares
Relator: Lúcio Mário da Cruz Bulhões
Consulta
Trata-se de consulta exarada pela Presidência do Conselho Regional de
Medicina do Espírito Santo, inquirindo sobre o destino, a caducidade e a guarda
dos arquivos de médicos após o seu falecimento. Solicita, ainda, o que deve ser
feito com o arquivo de laboratório de Anatomia Patológica, de grandes
proporções.
Parecer
A questão do sigilo médico, bem definida pela legislação vigente, através
do Código Penal – art. 154, do Código de Processo Penal – art. 207, do Código
de Processo Civil – art. 406, e dos artigos, 11 e 102 a 109 do Código de Ética
Médica, com base na Lei Federal nº 3268/57, tem seu instituto jurídico com
cerne voltado a coibir qualquer publicidade sobre o conhecimento adquirido
durante o exercício da profissão. O médico, mais com o dever de que com o
direito ao sigilo, atua como depositário de informações de seus pacientes, as
quais só poderão ser reveladas nas hipóteses de justa causa definidas em lei,
de legítima defesa, de estrito cumprimento de dever ou estado de necessidade.
Mesmo assim, a autoridade requisitante da informação não pode, sob estes
pretextos citados, exigir a revelação
Todas estas fronteiras jurídicas e ético-profissionais delimitam a garantia
do segredo profissional em sua guarda.
A memorização das informações sigilosas é realizada em arquivos de
prontuários, boletins, resultados de exames e assemelhados. Sob os prismas do
interesse médico-científico e do histórico individual de cada paciente, o
arquivo é um cofre de elevado interesse para consulta, a qualquer momento de
necessidade.
Presos ao segredo médico estão todos os profissionais, funcionários e
pessoas que rodeiam o exercício da medicina ou que têm acesso ao arquivo e à
informação que deve ser sigilosa.
Quando o exercício profissional médico está ligado a uma instituição
clínica, hospitais, clubes e outros locais de arquivo coletivo, a guarda da
memória escrita, reproduzida ou digitada, pertence à instituição e outro médico
poderá dar sequência ao atendimento.
Os prazos de caducidade de documentos médicos e substituição por arquivo
com a utilização de métodos de microfilmagem ou informatizados, estão bem
definidos nos pareceres nºs. 16/90, 1331/89, 2969/89, 1076/92, deste Egrégio
Conselho Federal e na Lei nº 5433/68.
Quanto ao falecimento de um médico, guardião do arquivo de seus pacientes,
observamos:
- A partir do
momento da morte tanto para o médico como para qualquer outro cidadão,
instala-se a cessação da pessoa natural ou personalidade jurídica. Ou seja, por
motivo óbvio, o mesmo não poderá mais ser responsabilizado pelo que ocorrer com
seus arquivos após o desenlace carnal. E quem poderá ser responsável em seu
lugar?
Quando o arquivo pertencer a uma instituição, hospital ou casa de saúde, um
substituto ocupará a sua função e herdará os arquivos, pois, conforme já dito,
o arquivo pertence ao local de trabalho.
Podem, também, ser considerados herdeiros, mesmo em consultórios, serviços
e departamentos particulares, os médicos-assistentes diretos, com os quais a
própria clientela detinha o costume e a indicação da confiança do titular,
quando em exercício.
Igual procedimento deve ser adotado para o arquivo de um laboratório, cujo
serviço é adotado por outro profissional da área.Resta, pois, definir-se sobre
o arquivo particular sem herdeiro médico. Com a morte se esvai toda a
responsabilidade do médico pelo segredo. O que deveria ter sido informado aos
pacientes ou responsáveis, ou notificado compulsoriamente, com certeza já fora
feito em vida ou, pelo seu entendimento em contrário quanto a casos
específicos, deve acompanhá-lo ao sepulcro. É óbvio que não podem ser os
familiares responsáveis naturais ou "ad-hoc" pela guarda dos
arquivos, por determinação de normas ou leis sanitárias, ético-profissionais ou
da Justiça comum. Na verdade, assim deve ser, não somente pela responsabilidade
jurídica, mas também por que somente caberia ao médico já falecido definir o
que poderia ser ou deixar de ser a violação do lacre do bom senso para o acesso
à informação.
A democratização do direito ao acesso à informação de ficha clínica e
prontuários, da qual muito deve orgulhar-se hoje a sociedade brasileira,
contemplada no código de ética médica vigente, além do interesse em saúde
pública e do próprio paciente na evolução de sua doença, lamentavelmente, não
encontra sólida razão para obrigar a alguém ou a alguma instituição a guardar
tais arquivos em tela.
A informação de arquivo, mero memento de auxílio à memória de seu dono,
deve igualmente acompanhá-lo ao seu fim.
Tendo em vista o exposto, o arquivo particular de médico falecido sem
herdeiro profissional deve, então, ser incinerado por pessoa de convivência
diária direta, familiares ou secretária particular.
PARECER CFM Nº 05/96, aprovado em 14/06/96. O diretor clínico não pode
liberar cópia de prontuário de paciente para Conselhos de Saúde, porém tem o
dever de apurar quaisquer fatos comunicados, dando-lhes conhecimento de suas
providências, sob pena de responsabilização ética ou mesmo criminal.
Relator: Léo Meyer Coutinho
Parecer
Uma médica consultou o Conselho Regional acerca da seguinte questão:
"Se os Conselhos Municipais de Saúde estão autorizados a tirar cópias de
prontuários de pacientes sem o conhecimento do Diretor Clínico e do médico que
o assiste."
A esse respeito, o Conselho Regional prestou a informação de que: "a
cópia de prontuários só pode ser feita através de autorização da Direção
Clínica."
Esta lacônica resposta certamente não satisfez à doutora, pois cabe
perguntar: "Pode o Diretor Clínico liberar cópia de prontuário de paciente
ao Conselho Municipal de Saúde?" A resposta é: NÃO! Vejamos por quê.
As leis nº 8.080/90 e 8.142/90, bem como a Resolução nº 33 do Conselho Nacional
de Saúde, estabelecem as competências dos Conselhos Estaduais e Municipais de
Saúde, que podem ser complementadas por legislação estadual ou municipal.
A lei nº 8.080, de 19/09/1990, que dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes, e dá outras providências, estabelece:
CAPÍTULO III – Da
Organização, da Direção e da Gestão
ART. 9º – A direção do Sistema Único de Saúde-SUS, é única, de
acordo com o inciso I do ART. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em
cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I – no âmbito da
União, pelo Ministério da Saúde;
II – no âmbito dos
Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente; e
III – no âmbito dos Municípios, pela respectiva
Secretaria de Saúde, órgão equivalente.
CAPÍTULO IV – Da
Competência e das Atribuições
SEÇÃO II – Da
competência
art. 18 – À direção municipal do Sistema Único de
Saúde – SUS – compete:
I – planejar,
organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e
executar os serviços públicos de saúde;
XI – Controlar e fiscalizar os procedimentos dos
serviços privados de saúde;
XII – normatizar
complementamente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de
atuação.
O Decreto nº 1.651, de 28/09/1995, que regulamenta o Sistema Nacional de
Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde, estabelece:
ART. 1º- O Sistema Nacional
de Auditoria – SNA, previsto no ART. 16, inciso XIX, da Lei número 8.080, de 19
de setembro de 1990, e no art. 6 da Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993, é
organizado na forma deste Decreto, junto à direção do Sistema Único de Saúde –
SUS, em todos os níveis de governo,
sem prejuízo da fiscalização exercida pelos órgãos de controle interno e
externo.
ART. 2º – O SNA exercerá
sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS as atividades
de:
I – controle de
execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou
detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II – avaliação da
estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir sua
adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e
efetividade;
III – auditoria da
regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas,
mediante exame analítico e pericial.
Parágrafo Único
ART. 3º – Para o
cumprimento do disposto no artigo anterior, o SNA, nos seus diferentes níveis
de competência, procederá:
I – à análise:
c) dos sistemas de
controle, avaliação e auditoria;
I – de prontuários de
atendimento individual e demais instrumentos produzidos pelos sistemas de informações
ambulatoriais e hospitalares;
III – ao encaminhamento de relatórios específicos
aos órgãos de controle interno e externo, em caso de irregularidade sujeita a
sua apreciação; ao Ministério Público, se verificada a prática de crime; e
ao chefe do órgão em que tiver ocorrido infração disciplinar, praticada por
servidor público, que afete as ações e serviços de saúde.
Entretanto, ao prever, entre outras, a competência: "fiscalizar e
acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de saúde", isto não
significa, em absoluto, competência para intervir, apurar ou punir eventuais
transgressões cometidas por prestadores de serviços, em especial a atuação
médica, mesmo porque os Conselhos não tem competência executiva, mas tão
somente deliberativa.
Conseqüência, compreensível, do regime de exceção (ditadura), qual mola
excessivamente comprimida, ao soltá-la distende-se além da medida, para depois
voltar a posição de normalidade. Nesta fase de distensão está a sociedade.
Vemos múltiplos órgãos, governamentais ou mesmo privados, atribuindo-se funções
que não lhes competem. Exemplifiquemos com o próprio Conselho de Saúde:
- se o Conselho
Municipal de Saúde toma conhecimento de compras de material com preços
superfaturados, não irá ele investigar, mas sim solicitar à Secretaria de Saúde
que instaure o competente inquérito administrativo. Poderá ainda denunciar o
fato ao Ministério Público. São estas as autoridades competentes para agir. O
secretário terá, inclusive, o dever de comunicar ao Conselho Municipal de Saúde
o resultado de sua atuação, sob pena de prevaricação;
- se o Conselho
Municipal de Saúde toma conhecimento de contas hospitalares suspeitas de
fraudulentas, também solicitará à Secretaria que promova a auditoria
necessária;
- se o Conselho
Municipal de Saúde toma conhecimento de possível má prática médica, denunciará
o fato ao Conselho Regional de Medicina, à Direção do Hospital ou sua Comissão
de Ética, ou mesmo à Polícia. No aspecto ético, caberá exclusivamente ao
Conselho Regional de Medicina apurar o fato; criminalmente, caberá à Justiça,
com o preliminar inquérito policial.
Além do até aqui indicado, temos, ainda, de forma absoluta, a previsão
contida no Código de Ética Médica, que estabelece o seguinte ilícito ético:
Art. 108 – Facilitar
manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de
observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas
ao mesmo compromisso.
Esse entendimento já foi, em 1962, alvo de apreciação pela Suprema Corte,
quando o Supremo Tribunal Federal julgou a PETIÇÃO DE HABEAS CORPUS nº 39.308 –
São Paulo. O habeas corpus foi impetrado contra o juiz que exigia do diretor do
Hospital das Clínicas de São Paulo o envio do prontuário de um paciente. Dessa
primorosa peça destacamos:
EMENTA – Segredo
profissional. Constitui constrangimento ilegal a exigência da revelação do
sigilo e participação de anotações constantes das clínicas e hospitais. Habeas
corpus concedido
Do voto do eminente Ministro Cândido Motta Filho, transcrevo o
seguinte:
"E, por fim, o
eminente Ministro Vilas Boas concedia a ordem, por ser o arquivo do Hospital
indevassável. E não é possível obrigar-se o Diretor do Hospital a fazer aquilo
que sua consciência recusa a fazer.
Pela discussão
havida e pelas razões dos doutos votos pronunciados, justificou-se o meu pedido
de vista. Aliás, é o tema, realmente, pelo seu significado e por suas
conseqüências, um dos mais fascinantes da vida jurídica."
Pelo exposto, o Diretor Clínico não pode liberar cópia de prontuário de
paciente ao Conselho de Saúde, mas tem o dever, sob pena de responsabilidade
ética e mesmo criminal, de tomar todas as providências quanto ao eventual
ilícito denunciado. Essa é a atitude transparente que a sociedade legitimamente
deseja e tem direito.
Este é o parecer que S.M.J. atende ao fato questionado pela médica.
PARECER CFM Nº 18/96, aprovado em 10/09/96. As atividades de fiscalização
das ações e serviços de saúde devem ser realizadas pelas três instâncias
governamentais, de forma integrada e harmônica, cada uma em seu âmbito de
atuação. O médico auditor, responsável pela fiscalização das questões
assistenciais "latu sensu", tem sua autonomia regulamentada em lei e
o acesso ao prontuário médico deve ser feito dentro das dependências da
instituição responsável por sua posse e guarda.
(Parecer publicado na íntegra em AUDITORIA)
Relator: Paulo Eduardo Behrens
PARECER CFM Nº 26/96, aprovado em 13/09/96. O prontuário do paciente é um
documento referente à assistência médica prestada ao mesmo, e, portanto não
deve ser usado como instrumento para cobrança de convênios.
Relator: Nei Moreira da Silva
PARECER CFM Nº 09/97, aprovado em 09/04/97. Documentos médicos integrantes
do prontuário ou processo médico-pericial podem ser devolvidos ao periciado
após decisão administrativa, após registro dos resultados.
Relator: Léo Meyer Coutinho
PARECER CFM Nº 28/97, aprovado em 13/06/97. É legitima e obrigatória a
abertura de novo prontuário para recém-nato retido por alguma condição
patológica que assim o exigir.
Relator: Paulo Eduardo Behrens
Parte Expositiva
O Dr. Antônio Carlos Russano consulta-nos sobre a legitimidade de abertura
de novo prontuário para recém-nato, que permanece internado, por período
prolongado, após a alta da mãe.
Em sua consulta, enfatiza que o fato não é de rara ocorrência, decorrente
de prematuridade ou infecções perinatais que, muitas vezes, demandam UTI, o que
não justifica a vinculação à AIH da mãe, que já se encontra em alta
hospitalar.
O Dr. Russano identifica-se como Diretor Superintendente Médico da
Maternidade Pró-Matre (RJ) e Coordenador Médico da Casa de Saúde e Maternidade
Santa Helena Ltda, de Duque de Caxias (RJ).
Parecer
Em sua consulta, o Dr. Russano não esclarece se está tendo problemas de
glosas de internações pelos procedimentos acima descritos, por parte dos
serviços de controle e avaliação dos municípios onde atua.
Se tais fatos vêm ocorrendo, é absolutamente pertinente a consulta, para
respaldar sua conduta de abertura de novos prontuários, uma vez que é
perfeitamente permitido pelas normas do Sistema Único de Saúde. A normatização,
elaborada pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Assistência à
Saúde, faz constar, na tabela de procedimentos do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH/SUS), códigos específicos para essas cobranças. Vejamos
alguns deles:
71.300-10-4 – Aberrações cromossômicas
71.300-03-1 – Anóxia perinatal grave
71.300-04-0 – Doença hemorrágica do recém-nascido
71.300-07-4 – Doenças hemolíticas perinatais
88.300-09-9 – Estenose do piloro
71.300-08-2 – Icterícias neonatais
71.300-09-0 – Infecões perinatais
71.300-01-5 – Prematuridade
71.300-02-3 – Tocotraumatismos
Do ponto de vista do serviço de controle, avaliação e auditoria, é
fundamental que se tenha um prontuário que possa embasar as ações necessárias
ao desenvolvimento dessas atividades. É através do prontuário que os
profissionais que atuam nessas áreas fazem suas verificações, avaliam se o
tratamento é compatível com o procedimento solicitado, utilizam-no para os
necessários levantamentos epidemiológicos (nosologias hospitalares) etc.
Sua inexistência traria, como imediata conseqüência, o prejuízo desses
dados e o falseamento dos indicadores epidemiológicos.
Analisando o mesmo fato à luz da ética médica, devemos citar o artigo 69 do
Código de Ética Médica, "in verbis":
"É vedado ao médico:
Art. 69 – Deixar de elaborar prontuário médico para cada
paciente."
Ora, o recém-nato é um novo paciente, cujos procedimentos a que vai ser
submetido extrapolam aqueles obstétricos relacionados ao binômio
mãe-recém-nato. Assim sendo, aplica-se ao mesmo o artigo 69 do Código de Ética
Médica, tornando obrigatória a elaboração de novo prontuário.
Enfim, em resposta ao Dr. Russano, parece-nos legítima e obrigatória a
abertura de novos prontuários para recém-natos retidos por quaisquer patologias
que exijam este procedimento.
PARECER CFM Nº 38/97, aprovado em 10/09/97. Inexiste exigência de
"manter arquivo escrito" no Código de Ética Médica. Mesmo que
houvesse exigência assim formulada, esta não especificaria que os arquivos
deveriam estar "escritos em papel", ficando claro, portanto, que
poderiam ser "escritos" em qualquer meio, inclusive eletrônico.
Relator: Nei Moreira da Silva
Em 13/2/97 via "e-mail", o Dr. Márcio Vieira dos Santos
dirigiu-se a este Conselho nos seguintes termos:
"Gostaria de informação sobre a "legalidade" de manter
arquivo apenas eletrônico no consultório. Atualmente arquivo as papeletas no
computador, utilizando disquete como backup, mas "devido ao Código de
Ética Médica, que exige manter arquivo escrito", faço cópia na
impressora".
Protocolada em 25/2, foi providenciado levantamento do endereço
não-eletrônico do consulente e, a seguir, apensada a matéria doutrinária sobre
o tema existente nos arquivos desta Casa.
Finalmente, em 24/6, a consulta e anexos foram remetidos a este Conselheiro
para emissão de Parecer.
Após minudente e reflexiva análise do tema, concluo:
1 – Inexiste exigência de "manter arquivo escrito"
no Código de Ética Médica.
2 – Mesmo que houvesse exigência assim formulada, esta não
especificaria que os arquivos deveriam estar "escritos em papel",
ficando claro, portanto, que poderiam ser "escritos" em qualquer
meio, inclusive eletrônico.
3 – O que importa, efetivamente, é o sigilo das informações
registradas e a sua recuperabilidade.
*Especialista
de Odontologia em Saúde Coletiva pela UFRJ
**Graduado em Odontologia pela UFF em
1984
Fundador do site Odontologia.com.br em
1996
Professor da Faculdade de Odontologia
da UFRJ
Diretor de Informática da ABOPREV
***Alunos do Curso de Especialização de Odontologia em Saúde
Coletiva da F.O.UFRJ
Disponível em: http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=155&idesp=7&ler=s. Acesso em 01 set. 05.