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Relação Médico -
Paciente
José Roberto
Moreira Filho advogado,
especialista em Bioética, Direito e Aplicações pelo Instituto de Educação
Continuada da PUC/MG
Em pesquisa realizada no site da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, na parte destinada ao Núcleo Interinstitucional de Bioética,
encontramos preciosos artigos dos Professores José Roberto Goldim e Carlos
Fernando Francisconi que, com maestria, desenvolveram uma excelente página na
WEB destinada à Bioética.
Ao descreverem os modelos existentes da relação
médico-paciente se remetem aos ensinamentos do, não menos brilhante, Professor
Roberto Veatch, do Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EUA.
O Professor Roberto Veatch propôs, em 1972, que
basicamente existem quatro modelos de relação médico-paciente:
- Modelo Sacerdotal;
- Modelo Engenheiro;
- Modelo Colegial;
- Modelo Contratualista.
Explicando tais modelos, o emérito professor nos ensina
que :
O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois baseia-se
na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista
com relação ao paciente. Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico
não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce
não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O
processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma
relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente.
Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra
"paciente" este termo passou a ser utilizado com conotação de
passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que
sofre".
O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca
todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de
informações e executor da ações propostas pelo paciente. O médico preserva
apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É
um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais
pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do
paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de
serviços médicos.
O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do
paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto
envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como
profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária. A maior restrição
a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a
a uma simples relação entre indivíduos iguais.
O Modelo Contratualista, por sua vez, estabelece que o
médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e
habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões
técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de
decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e
pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a
tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o
compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.
Ao que parece, o modelo ideal da relação médico-paciente
parece ser o Modelo Contratualista, que estabelece a preservação da autoridade
do médico em relação ao paciente, em virtude de suas qualidades técnicas e de
conhecimento, mas condiciona o exercício de tal autoridade a uma íntima relação
de confiança entre paciente e médico e a uma troca de informações recíproca e
necessária ao estabelecimento da verdadeira relação de afeição, credibilidade e
confiança a se formar entre as partes.
Ocorre que, além de descrevermos os modelos criados pelo
professor Roberto Veatch, para a caracterização e estudo da relação
médico-paciente, é necessário que façamos uma rápida análise de alguns dos
princípios da bioética, também chamados de deveres prima facie dos indivíduos.
Além disto, para que possamos compreender a intrincada
relação médico-paciente, é importante ter em mente a base da bioética, ou seja,
seus princípios.
Princípio da Autonomia
Tal princípio vem sendo estudado ao longo da história;
vimos que recebeu diferentes denominações e fizeram-se diversas teorias acerca
de sua caracterização e conceituação.
John Stuart Mill propôs que "sobre si mesmo, sobre
seu corpo e sua mente, o indivíduo é soberano"; por sua vez, Benjamim
Cardozo, juiz dos Estados Unidos, sentenciou, em 1914, no caso Schloendorff,
que " Todo ser humano de idade adulta e com plena consciência tem o
direito de decidir o que pode ser feito no seu próprio corpo, e Kant, com o seu
Imperativo Categórico, propôs que a autonomia não é incondicional, mas passa
por um critério de universalidade, ou seja, ela é para si mesma uma lei -
independentemente de como forem constituídos os objetos do querer.
O Relatório Belmont, que estabeleceu as bases para a
adequação ética da pesquisa nos Estados Unidos, denominava este princípio como
Princípio do Respeito às Pessoas. Nesta perspectiva propunha que a autonomia
incorpora, pelo menos, duas convicções éticas: a primeira, que os indivíduos
devem ser tratados como agentes autônomos, e a segunda, que as pessoas com
autonomia diminuída devem ser protegidas. Desta forma, divide-se em duas
exigências morais separadas: a exigência do reconhecimento da autonomia e a
exigência de proteger aqueles com autonomia reduzida (incapazes, loucos,
presos, etc.).
O professor José Roberto Goldim (1) afirma que,
virtualmente, todas as teorias concordam que duas condições são essenciais à
autonomia:
- liberdade (independência do controle de influências) e
- ação (capacidade de ação intencional).
E concluiu dizendo que o "Princípio da Autonomia não
pode mais ser entendido apenas como sendo a autodeterminação de um indivíduo,
pois esta é apenas uma de suas várias possíveis leituras. A inclusão do outro
na questão da autonomia trouxe, desde o pensamento de Kant, uma nova
perspectiva que alia a ação individual com o componente social. Desta
perspectiva que surge a responsabilidade pelo respeito à pessoa, que talvez
seja a melhor denominação para este princípio."
Tal princípio, na relação médico-paciente, é extremamente
relevante, na medida em que o médico deve ter em mente que somente pode
manipular, drogar, receitar, conduzir, etc., seus pacientes, se eles de fato
estiverem aptos e cientes de aceitar tais procedimentos e atitudes.
O Princípio da Autonomia, nesta relação, faz com que tanto
médico quanto paciente desenvolvam, de maneira eficaz e confiável, diálogos e
entendimentos capazes de dar à relação profissional uma forma respeitosa e
aceitável ponto de vista médico, social e ético.
Princípio da Beneficência
O Princípio da Beneficência tem duas importantes funções e
regras:
a)não causar o mal e
b) maximizar os benefícios possíveis e minizar os danos
possíveis. (2)
Na relação médico-paciente, tal princípio é de observância
contínua e irrestrita, haja vista que o paciente, ao procurar o profissional da
área de saúde, busca a cura para o seu mal, e o profissional, por sua vez,
tentará empreender todos os esforços para não agravar o mal do paciente e para
curá-lo da doença que o aflige.
O Princípio da Beneficência é que estabelece esta
obrigação moral de agir em benefício dos outros. É importante não confundir a
Beneficência com a Benevolência, que é a virtude de se dispor a agir no
benefício dos outros.
A Beneficência no contexto médico é o dever de agir no
interesse do paciente, a fim de proporcionar-lhe o maior conforto possível e/ou
o menor sofrimento ao seu mal, sempre com vistas aos demais princípios
bioéticos.
Princípio da Não-Maleficência
O Princípio da Não-Maleficência é o mais controverso de
todos. Muito autores o incluem no Princípio da Beneficência. Justificam tal
posição por acharem que, ao evitar o dano intencional, o indivíduo já está, na
realidade, visando ao bem do outro. (3)
Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no
parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:
"Pratique
duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o
paciente".
O Princípio da Não-Maleficência propõe a obrigação de não
infligir dano intencional. Este princípio deriva da máxima da ética médica
"Primum non nocere".
O Juramento Hipocrático insere obrigações de
Não-Maleficência e de Beneficência:
"Usarei
meu poder para ajudar os doentes com o melhor de minha habilidade e julgamento;
abster-me-ei de causar danos ou de enganar a qualquer homem com ele".
Portanto, o Princípio da Não-Maleficência, na relação
médico-paciente, é aquele pelo qual o médico deve evitar produzir
intencionalmente danos ou malefícios aos seus pacientes, tratando-os como
gostaria de ser tratado.
Princípio da Privacidade
"Privacidade
é a limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, ao acesso à própria
pessoa, à sua intimidade, envolvendo as questões de anonimato, sigilo,
afastamento ou solidão.
É
a liberdade que o paciente tem de não ser observado sem autorização."
(4)
A própria Declaração Universal dos Direitos Humanos, em
seu artigo XII, estabelece que :
"Ninguém
será sujeito a interferências na sua vida privada, na sua família, no seu lar
ou na sua correspondência, nem a ataques à sua honra e reputação".
Tal princípio, na relação médico-paciente, é visto com reserva.
É obvio que o médico deve abster-se de repassar as informações clínicas de seus
pacientes para qualquer pessoa e também deve evitar a exposição pública de um
caso particular levado ao seu conhecimento, pelo simples fato que existe nesta
relação uma confiança muito grande dos pacientes no sigilo médico.
Portanto, a base da relação, além dos princípios éticos
anteriormente descritos, funda-se em uma relação de confiança, credibilidade e
de intimidade que não permite a exposição da situação médica do paciente para
pessoas não envolvidas com o seu tratamento.
Em apenas alguns casos o médico é obrigado a dar
publicidade ou a comunicar fatos que lhe chegaram ao conhecimento, por meio do
paciente, a outras pessoas que não integram a sua equipe ou círculo profissional
ou familiar do doente.
A exceção à preservação de informações ocorre quando, por
força de legislação existente e por justa causa, um profissional é obrigado a
comunicar informações a que teve acesso em função de sua atividade.
Incluem-se as seguintes situações:
- testemunhar em corte judicial, em situações especiais;
- comunicar, à autoridade competente, a ocorrência de
doença de informação compulsória;
- a ocorrência de maus-tratos em crianças ou adolescentes;
- de abuso de conjuge ou idoso;
- ou de ferimento por arma de fogo ou de outro tipo,
quando houver suspeita de que tal lesão tenha sido resultante de um ato
criminoso.
As
situações, acima descritas, trazem um dever ao médico de comunicar à autoridade
competente o fato ou ato, seja em virtude de lei punitiva que assim o exige ou
em função da preservação da saúde pública, em detrimento da privacidade de seu
paciente.
Do Consentimento Informado
Os princípios bioéticos em nada adiantariam, se o
profissional da saúde não deixar claros e esclarecidos ao paciente os
procedimentos que irá tomar, o porquê das medidas terapêuticas ou clínicas
adotadas, qual a importância da medicação receitada, seus efeitos benéficos e
colaterais, enfim conscientizar o seu paciente de todo o procedimento e
atitudes a serem adotadas, bem como dos efeitos benéficos e maléficos
existentes.
O consentimento informado já faz parte do atual exercício
da medicina, e é encarado como um direito dos pacientes e uma obrigação dos
médicos.
De acordo com José Roberto Goldim (5), "O consentimento
informado é composto por três elementos básicos: competência ou capacidade,
informação e consentimento.
Os
quatro elementos necessários para que um consentimento informado seja
considerado válido são os seguintes:
-
fornecimento de informações;
-
compreensão ;
-
voluntariedade;
-
consentimento."
Diz ainda que, para uma abordagem abrangente do
consentimento informado, é necessário dividi-lo em três etapas que envolvem
sete elementos do processo:
I)Pré-Condições:
1. Capacidade (para entender e decidir);
2. Voluntariedade (na decisão).
II) Elementos da Informação:
3. Explicação (informações sobre riscos e benefícios);
4. Recomendação (proposta de alternativa mais adequada);
5. Compreensão (dos termos 3 e 4).
III)Elementos do Consentimento:
6. Decisão (em favor de uma opção, dentre no mínimo duas
propostas);
7. Autorização.
Portanto, na relação médico-paciente é necessário que o
consentimento informado seja feito por pessoa capaz, ou pelo seu representante
legal, que expresse livremente seu consentimento no tratamento médico
necessário.
O médico deve, para que tal consentimento seja eficaz,
informar o paciente sobre os riscos e benefícios do tratamento, sobre
alternativas de cura e medicação, além de fazer-se compreender de forma clara e
inequívoca para se ter certeza de que o paciente se acha ciente de todos os
riscos e benefícios do tratamento, ao dar o seu consentimento.
Com a ciência dos riscos e benefícios e das alternativas
de cura e tratamento, o paciente encontra-se apto a externar de forma segura o
seu consentimento.
Casos Especiais Nas Relações Médico-Paciente
Faremos uma breve abordagem em alguns casos especiais nas
relações médico-paciente, entre muitos outros de relevante importância, que
porém não serão objeto de estudos nesta oportunidade.
1.TELEMEDICINA
De acordo com o professor e médico legista Genival Veloso
de França, da Escola Superior da Magistratura da Paraíba (6),
"a Telemedicina não pode subverter os ditames que sustentam e dignificam a
relação individual entre o médico e o paciente. Se este recurso eletrônico for
ministrado de forma correta e competente, ele tem um potencial muito grande de
não só trazer mais benefícios, mas também de melhorar e ampliar esta relação
através das inúmeras oportunidades de comunicação e acesso de ambas as partes.
Todos sabem que a relação médico-paciente deve ser construída através do
respeito mútuo, onde exista a independência técnica de opinião e de conduta e o
princípio da autonomia que outorga ao paciente o direito de ser respeitado na
sua privacidade. Por isso, impõe-se nesta relação uma dupla identidade de
confiança e de respeito".
Parece-nos que a mais precisa indicação do uso da
Telemedicina seja nos casos em que um profissional necessita de orientação de
um colega mais experiente que se encontra distante. Fica claro que tal
procedimento só se faz justificar quando aquele outro profissional não pode
estar presente, pois o ideal é que o paciente veja seu médico na consulta ou na
realização de um procedimento, ou pelo menos conte com uma relação
preexistente. Por isso é fundamental a permissão do paciente.
Todas as informações transmitidas sobre o paciente ao
médico consultado só têm respaldo se são permitidas por aquele de forma livre e
consciente ou pelos seus responsáveis legais. Excetuam-se os casos de
comprovado iminente perigo de vida. Nestas oportunidades, onde se empregam
meios eletrônicos, não é raro o vazamento de informações e por isso se impõem
todas as medidas de segurança para que esse indesejado resultado não venha a
ocorrer, protegendo-se, desse modo, a confidencialidade do paciente.
Todavia, há situações, como na urgência e na emergência,
onde deve prevalecer a situação periclitante do paciente, ficando com o médico
a decisão daquela consulta e daquelas recomendações, embora apenas isso não
isente o médico de responder por outros deveres de conduta, como o de
vigilância e de abstenção de abuso.
Existem, ainda de forma precária, operações cirúrgicas
realizadas a distância, o que faz com que o consentimento informado do
indivíduo seja precedido de cuidados exacerbados para se ter uma cabal e
comprovada certeza da ciência inequívoca do procedimento, dos riscos, das
chances de cura e das alternativas existentes.
2 IDOSOS
É comum que o médico, por pressão familiar ou pessoal, se
sinta constrangido ou impossibilitado
A fidelidade é o dever de lealdade e compromisso do
terapeuta para com o paciente, que serve de base para o relacionamento entre
ambos. A veracidade, isto é, a utilização verdadeira e honesta das informações,
é um dever prima facie do terapeuta e base de tal fidelidade.
Muitas vezes, até mesmo por pressão das famílias, surge o
dilema de dizer ou não a verdade aos pacientes idosos, com o objetivo de
preservá-lo do impacto e da ansiedade. Na realidade, o dilema não é revelar ou
não a verdade, mas sim qual a forma mais adequada de comunicá-la. Como escolher
a maneira viável que possa causar o menor dano e impacto possível. Existem
inúmeros estudos e propostas de como comunicar más notícias aos pacientes e
suas famílias. Esta é uma habilidade que também pode e deve ser desenvolvida, e
não negada, pelos profissionais de saúde. A não-revelação da verdade pode
impedir o paciente de tomar decisões importantes sobre o seu tratamento e sua
vida pessoal. Da mesma forma, impede o paciente e família de se prepararem para
eventos prováveis, inclusive a morte.
O paciente também tem o direito de "não saber",
isto é, o direito de não ser informado, caso manifeste expressamente tal
vontade. O profissional de saúde tem que reconhecer claramente quando esta
situação ocorre e buscar esclarecer com o paciente as suas conseqüências. O
paciente deve ser consultado formalmente se esta é realmente a sua decisão.
Após isto, a sua vontade deve ser respeitada. Nesta situação, deve ser
solicitado que ele, ou ela, indique uma pessoa de sua confiança para que seja o
interlocutor do profissional com a família. O próprio paciente, quando
possível, deve comunicar à família estas suas decisões.
Outros importantes aspectos da relação
profisional-paciente são a privacidade e a confidencialidade. A privacidade é a
limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, ao acesso à própria
pessoa, à sua intimidade, anonimato, sigilo, afastamento ou solidão. É a
liberdade que essa pessoa tem de não ser observada sem a sua autorização. A
confidencialidade, por sua vez, é a garantia do resguardo das informações dadas
em confiança e a proteção contra a sua revelação não autorizada.
As quebras de privacidade ou de confidencialidade podem
ocorrer na relação do profissional com terceiros, tais como com a família,
cuidadores ou empresas seguradoras. Em todas estas relações, deve ficar claro
que a fidelidade do profissional é para com o paciente. A este cabe a decisão
de quais dados devem ser revelados ou não. É extremamente importante que este
compromisso seja preservado, mesmo quando o paciente esteja em estado de
inconsciência e até mesmo após a sua morte. O princípio que deve nortear a
liberação de informações é o da necessidade de obter certo tipo de informações
para tomar decisões ou desempenhar adequadamente sua tarefa, nada além disto.
Muitas vezes, pelo fato de ser o paciente um velho, todos
acham-se no direito de ter acesso a todas as informações. Os cuidadores, não
vinculados à família, são informados pelos próprios familiares de detalhes que
não se justificam, configurando situações de exposição idevida da privacidade
de tais pessoas.
O ponto mais importante, talvez, na relação
profissional-paciente idoso seja reconhecer que, mesmo em situações onde
existam comprometimentos, essa pessoa tem o direito de ser reconhecida como
tal. Mesmo em situações de muito comprometimento físico ou mental, as pessoas
não perdem a sua dignidade, esta é uma característica inerente ao ser humano. O
paciente não pode ser desqualificado, deixando de ser informado, deixando de
ser ouvido. Muitas vezes um familiar, ou outro cuidador, assume o papel de
interlocutor com o profissional, interpretando e relatando sentimentos e
sensações que só a própria pessoa é capaz de sentir, alijando o velho do
diálogo e desqualificando a expressão de suas necessidades e vontades.
O profissional que atende a um idoso deve sempre buscar a
preservação do vínculo com o seu paciente. Este vínculo deve manter a
perspectiva da integralidade da sua pessoa.
Notas
1.Página da Web citada.
2.Relatório Belmont - The Belmont Report: Ethical
Guidelines for the Protection of Human Subjects. Washington: DHEW Publications
(OS) 78-0012, 1978.
3.Prof. José Roberto Goldim, página da Web citada.
4.Professor José Roberto Goldim, página da Web citada.
5.José Roberto Godim pág. da Web citada
6.Livro Direito Médico, 7ª edição, São Paulo: Fundo
Editorial Byk.
Retirado: http://www1.jus.com.br/doutrina/texto.asp?id=2745