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Regulamentação dos planos e seguros de saúde

Autor: Thiago de Jesus Menezes Navarro

Acadêmico de Direito do Centro Universitário de Rio Preto (UNIRP)

Planos e seguros de saúde agora regulamentados pela Lei 9656/98

Foi aprovada pelo Congresso e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, a lei que regula os planos e seguros privados de saúde.

O objetivo foi organizar e normatizar um mercado que atuava há mais de 20 anos sem regras claras que definissem direitos e deveres das empresas e consumidores. Também foi elaborada para acabar com atitudes abusivas das empresas que prestam serviço na área de saúde.

Com a nova lei, as empresas passam a ser co-responsáveis pela saúde da população que atende. Além disso, os consumidores podem comparar um plano ou outro, antes de se decidir, pois todas empresas devem oferecer, no mínimo, aquilo está descrito na lei,

Planos e Seguros de Saúde não poderão mais excluir nenhum consumidor por ser portador de qualquer doença ou lesão.

Todos os contratos celebrados até 31 de dezembro de 1998 (contrato antigo) deverão ser adaptados obrigatoriamente para as novas regras na data de sua renovação ou até 02 de dezembro de 1999. Não há nova contagem de carências. Contrato novo é o contrato assinado a partir de 1º janeiro de 1999.

Carência é um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não poderá integralmente usar os serviços oferecidos pelos seguros ou planos de saúde.

Veja as principais mudanças com a vigência da nova lei:

1. Doenças preexistentes: as operadoras não podem mais de deixar de tratar doenças preexistentes. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador da doença preexistente. Todas as operadoras terão de dar cobertura a doenças e lesões preexistentes, mesmo que no contrato não estava previsto este tipo de cobertura. Doenças preexistentes são doenças e lesões que o consumidor tem conhecimento no momento quem que assina o contrato.

2. AIDS e Câncer: a cobertura para AIDS e câncer é obrigatória, nos limites do tipo de plano adquirido. Se o consumidor já era portador dessas doenças quando foi adquirido o plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes.

3. Idosos: Foi estabelecida sete faixas etárias: de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e mais de 70 anos. O valor da mensalidade da última faixa etária não pode superar seis vezes o valor da primeira.

4. Deficientes físicos: a lei assegura que ninguém pode ser impedido de celebrar um contrato de plano ou seguro de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será feito na proporção do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar, etc).

5. Transtornos psiquiátricos: a lei prevê o atendimento a portadores e transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras substâncias que causam dependência química. As operadoras devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio, eis que expressam oscilações psíquicas.

6. Transplantes de rim de rim e córnea: os planos hospitalares e de referência cobrirão transplantes de rim e córnea e os gastos com procedimentos vinculados à cirurgia, incluindo despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação, transporte e preservação de órgãos.

7. Internações: não há mais limite no número de diárias em caso de internação, inclusive em UTI.

8. Troca de hospital credenciado: a operadora passa a ter de comunicar ao consumidor e ao Ministério da Saúde 30 dias antes de substituir um prestador de serviço hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada.

9. Fiscalização do Ministério: todas as operadoras serão fiscalizadas pelo Ministério da Saúde e pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). As punições vão desde advertência, multa, suspensão das atividades até o cancelamento da autorização para funcionar.

Enfim, a lei 9656/98, pela primeira vez no Brasil, regulamenta os serviços oferecidos pelas operadoras de medicina suplementar. A finalidade é organizar um setor importante para vida dos consumidores, que conta agora com regras mais justas onde o Ministério fiscalizará com extremo rigor, e avaliará o funcionamento dos planos e seguros de saúde.

Retirado de: http://www.sadireito.com/. Acesso em: 20 out. 2004.